沭医保发〔2022〕16号

各定点医疗机构：

为进一步规范定点医疗机构服务行为，提高服务质量和效率，促进医疗机构健康发展，经研究，制定了《临沭县2022年度基本医疗保险定点医疗机构考核方案》，现印发给你们，请遵照执行。

临沭县医疗保障局

2022年11月4日

临沭县2022年度基本医疗保险定点医疗机构

考核方案

为进一步加强定点医疗机构考核工作，规范定点医疗机构服务行为，提高医保基金精细化管理水平，全面落实国家医保局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局2号令），特制定本考核方案。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以满足人民群众健康需求为出发点和立足点，规范定点医疗机构服务行为，提高定点医疗机构服务质量和效率，加强医保基金使用管理，有效维护医保基金安全合理运行，切实保障参保人员合法权益，增强人民群众获得感。

（二）基本原则。定点医疗机构考核按照全县统一、质效并重、注重日常的总体要求，遵循公开、公平、公正、客观的原则，采取线上、线下考核相结合的方式，引导定点医疗机构增强自律意识，营造良好氛围。

二、组织实施

成立定点医疗机构考核工作小组，由医疗保障、医药卫生、信息技术、财务管理等专业人员组成。工作小组办公室设在县医保中心综合股，具体负责全县定点医疗机构考核的组织推进工作。

三、考核范围

履行医保服务协议时间满1年的定点医疗机构均纳入考核。因新增定点等原因履行医保服务协议时间不足一年的定点医疗机构，参照合格等级的定点医疗机构管理（直接定为不合格情形的除外）。

四、考核方式

2022年度考核分为月度考核和年终考核。月度考核总分100分，年终考核总分100分。月度考核成绩占年度考核总成绩的50%，年终考核成绩占年度考核总成绩的50%，两项考核成绩之和为年度考核总成绩。

1.月度考核。根据上级医保部门及局机关安排部署的重点医保工作，制定考核标准，满分100分。每月10号前由各相关科室结合各定点医疗机构重点工作完成情况，核算得分，由综合股汇总排名予以全县通报。月度考核指标根据工作需要可适时予以调整。

2.年终考核。按自然年度进行考核，制定考核标准，满分100分。年终考核采取自查自评和复审相结合的方式进行年度考核。每年的12月31日前，各定点医疗机构对照考核内容，向考核小组提交本医疗机构的年度自查评分报告。每年1月1日起，考核小组组织对定点医疗机构进行年终考核，考核评分工作于2月底前完成。

五、考核等级

考核分为优秀、良好、合格和不合格4个等级。各等级分数一般为：优秀，90分（含）以上，原则上不超过25%；良好，75分（含）—90分；合格，60分（含）—75分；不合格：60分以下。

六、公布备案

经考核小组核定，确定定点医疗机构年度考核得分，并向社会公示，设立投诉电话和信箱以接受群众监督。将考核结果通报至各定点医疗机构，并按时将定点医疗机构考核结果上报市级经办机构备案。

定点医疗机构有下列行为之一的，当年不予评价考核，直接定为不合格

1.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；

2.为非定点医疗机构、中止协议医疗机构提供医疗费用结算的；

3.协议有效期内累计3次被中止协议或中止协议期内未按时限要求整改或整改不到位的；

4.虚构医药服务项目，骗取医保基金支出的；

5.诱导、协助他人冒名或虚假购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据，骗取医疗保障基金支出的；

6.被吊销《医疗机构执业许可证》或《事业单位法人证书》、《民办非企业单位登记证书》、《营业执照》的；

7.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查，情节恶劣的；

8.社会危害后果特别严重，被追究刑事责任的；

9.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

七、结果运用

将年度考核结果与年度清算（超支分担）、总额控制指标、审核监管频度、定点医药机构信用等级评定与管理等挂钩。原则上缩减考核成绩后三名的定点医疗机构下一年度总额控制指标，用于增加考核成绩前三名的定点医疗机构下一年度总额控制指标，缩减额度控制在5%以内。

（一）考核优秀结果运用

1.对于年终清算存在超支（实际医疗费用高于总额控制指标）的，视医保基金结余情况，可适当提高医疗保险基金与定点医疗机构分担比例，原则上在原分担比例的基础上适当上浮。

2.在既定次年年度总额控制指标的基础上，视医保基金结余情况，可再适当增加一定比例的预算额度。

3.在医保评先树优方面予以倾斜。

（二）考核良好结果运用

1.对于年终清算存在超支（实际医疗费用高于总额控制指标）的，视医保基金结余情况，可适当提高医疗保险基金与定点医疗机构分担比例，原则上在原分担比例的基础上适当上浮。

2.按照正常程序和要求调整总额控制指标、签订服务协议。

（三）考核合格结果运用

按照正常程序和要求进行年终清算、调整总额控制指标、签订服务协议。

（四）考核不合格结果运用

1.适当缩减次年总额控制指标。年终清算存在超支（实际医疗费用高于总额控制指标）的，超支部分由医疗机构全额承担，并严格审核额度内费用。

2.直接定为不合格情形的医疗机构，视情节轻重给予暂停医保服务，并限期整改，整改不到位的，不再续签医保服务协议。

附件：1、临沭县2022年度定点医疗机构月度考核评分表

          2、临沭县2022年度定点医疗机构年终考核评分表