沭医保发〔2022〕12号

各定点医疗机构：

现将《2022年度临沭县居民基本医疗保险付费总额控制方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

临沭县医疗保障局

2022年8月31日

2022年度临沭县居民基本医疗保险付费

总额控制方案

为进一步深化医疗保险付费方式改革，规范医疗机构服务行为，确保居民医保基金安全运行，根据市医保局、市财政局和市税务局《关于印发临沂市基本医疗保险基金市级统收统支工作方案的通知》临医保发〔2019〕83号文件)、市医保局市财政局《关于贯彻落实鲁医保发〔2019〕109号文件进一步规范医保基金总额控制和医保费用支付的通知》(临医保发〔2020〕13号文件)、市医保局《关于调整和完善医保基金总额控制管理的通知》(临医保发〔2022〕17号)及相关政策要求，结合我县工作实际，制定2022年度全县居民基本医疗保险付费总额控制方案。

一、适用范围及时间

在2022年度内对在我县区域内定点医疗机构发生的全市参保居民联网直接结算住院统筹费用、门诊慢特病统筹费用和普通门诊统筹费用实行总额控制。参保居民在一体化管理的村卫生室或社区卫生服务站发生的普通门诊统筹费用由其所属镇街卫生院统一管理，纳入总额控制范围。

二、医保基金预算收入及支出

在市医保局2022年度分配我县可用医保基金额度内，结合我县区医保基金结算、支付等实际，科学合理地安排我县居民医保基金，预留定点药店门诊慢特病统筹费用、居民基本医保意外伤害项目委托经办费用、核酸检测费用以及定点医疗机构零星手工报销等资金后，统筹分配纳入总额控制管理资金。根据我县定点医疗机构发生的全市参保居民统筹费用情况(市内不区分本县区、外县区)，按照全市总额控制实施方案，科学合理地确定我县定点医疗机构年度总控额度。我县定点医疗机构发生的市内其他县区参保居民统筹费用，只与我县医保经办机构进行对账、结算和拨付。

三、年度总控额度测算

（一）总额控制指标测算依据。根据近两年全市参保居民在定点医疗机构发生的联网直报统筹费用情况，综合考虑定点医疗机构各方面因素，重点考虑费用指标因素、医疗机构类别因素、协议履行因素以及医保改革政策因素。

（二）总额控制指标计算方法。某定点医疗机构年度居民医保统筹费用总控指标=总控额度基数×(1+综合调整系数)。总控基数包括住院统筹费用总控基数和门诊慢特病统筹费用总控基数两部分，综合调整系数合并住院和门诊慢特病的相关指标一并计算。

1.总控额度基数。总控额度基数=住院统筹费用总控基数+门诊慢特病统筹费用总控基数（可在基数中扣除年度不合理超支部分）。

(1)住院统筹费用总控基数=(本院前两年次均住院统筹费用的平均数×前两年全市参保居民住院报销总人次的平均数)×50%+(本院前两年住院总控额度的平均数)×50%。

(2)门诊慢特病统筹费用总控基数=本院上年度实际发生门诊慢特病统筹费用×70%+本院前年度实际发生门诊慢特病统筹费用×30%。

2.综合调整系数。综合调整系数，用字母N来表示，原则上综合调整系数的增长幅度要低于医保基金预算支出的增长幅度，一般控制在8%以内。

综合调整系数N，按照区域内定点医疗机构的不同级别，同级同组分类进行测算，同时结合不同定点医疗机构诊疗服务实际，区分综合或者专科类的医疗机构进行测算。综合调整系数的评分主要依据：住院人次、次均住院费用、平均住院日、人次人头比、政策范围内费用占比、政策报销比、实际报销比、次均门诊慢特病统筹费用、门诊慢特病实际报销比等指标的增减变化情况，定点医疗机构年度考核、违规处理处罚等医保基金使用管理情况以及药品耗材招标采购政策执行等医保改革政策落实情况进行综合评定。

(三)普通门诊统筹费用总额控制测算。根据近两年各个定点医疗机构实际发生的普通门诊统筹支出情况，综合考虑定点医疗机构服务的参保居民数量、就诊人次、次均普通门诊统筹支出等指标予以确定，不得超过本县普通门诊统筹费用年度可用资金限额。实行一体化管理的村卫生室或社区卫生服务站的年度普通门诊统筹费用总控额度纳入其所属镇街卫生院进行测算。

(四)统一提取总额控制测算数据。总额控制测算所需要的定点医疗机构各项数据，由市医保局提供或按照自然年度统一从医保信息系统中提取，或由县医保局根据监管、考核情况确定。相关数据如与定点医疗机构本身统计数据有差异的，以医保系统数据为准。

四、医保基金总额目标控制与管理

（一）严格按照上级相关政策，核算我县区域内各定点医疗机构预付总额（含住院、门诊慢特病、普通门诊）。

（二）年度预付总额基金实行“按月拨付，年终统算”的方式支付，预付总额平均分解到月。以上年度各定点医疗机构每月基金使用情况为基础，根据定点医疗机构月基金支出占比核定2022年各定点医院每月基金使用额度。

五、费用结算与统算

对定点医疗机构医保报销费用实行每月结算、年终统算制度。

（一）每月结算。医保经办机构对定点医疗机构月度申报的医疗报销费用，在月度结算指标之内的，据实结算，预付额度结余部分可冲抵其他月份超支数额；超出月份预付指标的，按月份预付指标拨付，超支部分暂缓支付，到年终统算时再予审核。因某些特殊原因不能即时结算，需参保患者携带相关材料回镇街定点医疗机构手工报销的医疗报销费用支出，临时未纳入收治定点医疗机构的总额控制指标。

（二）年终统算。定点医疗机构年度实际发生医疗费用未超过总额控制指标的，总额控制指标结余部分按照70%留给定点医疗机构使用。镇街卫生院总额控制指标结余的，可在县内镇街卫生院范围内统筹调剂使用。2022年各定点医疗机构超总额预付部分不纳入下一年度总额预付核算范围。

定点医疗机构年度实际发生医疗报销费用超过总额控制指标的，原则上应承担主要责任。定点医疗机构超出预付总额部分按照不同比例承担：合理超支10%以内部分，由定点医疗机构承担70%，医保基金分担30%；超出总额控制指标10%以上部分，由定点医疗机构全部承担。镇街卫生院总体超出预付总额数，超支部分由超支的镇街卫生院按照相应比例承担。对医院改扩建、发生重大政策调整、重大疫情或突发事件以及医疗服务价格大幅调整、定点医疗机构被暂停或终止服务协议等特殊情况，需调整总额控制指标的，在年终统算方案中予以考虑。

六、工作要求

（一）加强领导。各定点医疗机构一把手作为实施总额预付管理的主要责任人，要进一步完善领导管理机制和责任追究制，确保付费总额控制工作顺利推进。要结合本单位实际，科学合理规划基金使用方案，确保医保基金发挥最大的社会效益。要落实岗位责任制和责任追究制，对违反居民医保费用控制规定的行为，严肃处理并追究相关责任人责任。

（二）强化考核。医疗保障部门将考核情况与下一年度预付总额调整相挂钩。全年医保工作考核成绩好的定点医院，在下一年度正常预付总额的基础上适当予以增加，考核结果较差的定点医院，下一年度预付总额予以适当从紧确定。

（三）严格监管。持续加强对定点医院的监督检查和管理，加大不定期检查、随机抽查或暗访的频次和力度，严肃查处违规违约行为，严控医疗费用不合理增长，确保医保基金运行安全。各级定点医院应采取更加有力的控费措施，承担合理使用基金的主体责任，严格规范诊疗行为，切实做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，不得发生以控制总额超标为由要求患者提前出院或分解住院、推诿拒收病人、降低服务标准、增加个人负担、擅自停止报销等侵害参保患者利益的行为发生。

（四）加强基金管理。要加强运行分析，准确掌握住院病人流向、医疗机构补偿资金流向、基金支出等变化情况，确保居民医保基金安全平稳运行。各定点医疗机构要认真落实总额预付的各项政策规定，严格出入院标准、收费标准，保证医保基金的安全合理使用。

附件：2022年临沭县居民基本医疗保险定点医疗机构预付总额（含住院、门诊慢特病、普通门诊）分配表