沭医保发〔2019〕31号

各镇街医疗保障经办机构，各级定点医疗机构：

近年来，全县各级定点医疗机构康复诊疗服务能力明显增强，特别是中医适宜技术、物理治疗与康复技术应用日益广泛，在常见病、多发病防治过程中发挥了不可替代的作用，得到了广大参保群众的普遍认可，但在监管过程中，也发现个别定点医疗机构存在病历书写不规范、过度检查、乱收费等违规现象。为进一步加强医疗保障基金监管，规范全县各级定点医疗机构康复诊疗服务行为，提高参保群众受益水平，现就康复诊疗及医保服务行为作进一步规范。

一、规范科室设置

1、具有《医疗机构执业许可证》，且在校验有效期内。《医疗机构执业许可证》中必须具有相应的诊疗科目，如中医科、中西医结合科、康复医学科等。

2、必须是医保定点医疗机构。

3、从事康复诊疗医生必须具有全科助理执业医师、中医助理执业医师或者中医执业医师证书、中医医术确有专长医师证书。

4、院内设有中医科（中西医结合科或康复医学科等），配备相应的中医、康复治疗设备；收治住院病人的，需设置相应病房。

二、规范医保目录对应

各开展中医适宜技术、物理治疗与康复的定点医疗机构，需排专人根据医保部门要求做好中医适宜技术、物理治疗与康复项目目录对应工作。各定点医院要将院内已对应康复类项目目录全部清除，按照院内现执行康复类项目重新进行目录对应，院内未开展的项目严禁对应。

三、规范病历书写

1、规范医嘱书写。康复类病人办理入院后，康复治疗方案要按照病历书写规范在长期医嘱中明确。在住院治疗过程中，康复治疗方案有变动的，需在长期医嘱或临时医嘱中予以明确。

2、规范首次病程记录。康复类住院病人治疗方案存在按部位、按穴位收费的康复治疗项目时，需在首次病程记录中予以明确几个部位，是哪几个部位，或共几个穴位，是哪几个穴位。

3、规范治疗方案变更。康复类住院病人治疗过程中，因病情需要变更治疗方案时，要及时修改医嘱，并同时在病程记录中予以明确变更医嘱原因。新增加按部位、按穴位收费的康复治疗项目，需在病程记录中予以明确。

四、规范康复治疗项目登记

定点医疗机构各康复治疗室在为病人（包括住院和门诊病人）进行康复治疗时，需建立登记制度。登记本需详细记载病人信息、当天康复治疗项目（包括几个部位、几个穴位等）等信息，并当天康复治疗完成后，需有病人或家属签字确认。

五、规范收费标准及医保支付

康复类项目收费及医保支付要严格按照《临沂市公立医疗机构医疗服务项目价格（2017版）》执行；要落实好《转发<关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知>的通知》及《关于贯彻人社部发〔2016〕23号文件做好我省新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围落实工作的通知》所规定的医保支付政策。

六、规范诊疗服务行为

1、规范从业人员资质。纳入医保支付范围的康复项目需由取得康复医学专业技术资格的医师或康复医学治疗技术人员提供，并严格按照项目内涵、限定支付范围进行费用审核和支付。

2、规范康复方案及化验检查。具备资格的康复医师须严格把握入院指征，并根据患者病情制定合理康复方案；在康复治疗过程中，康复医师应结合患者的具体情况，合理开具相关化验检查。

七、建立住院病人“回访”制度

各定点医疗机构医保办（科）要建立住院病人“回访”制度。住院病人出院后，要于15日内做好电话或入户回访工作，了解住院病人住院治疗情况、医保报销情况、服务满意度等。原则上康复理疗科室出院病人全部进行回访，当月康复理疗科室出院病人超过100人次的，可对相关科室出院病人进行抽查回访，但回访不得少于100人次。回访要做好回访登记，详细登记回访时间、病人信息及回访情况，发现存在虚假住院、挂床住院、分解住院等违法违规行为的；存在服务满意度等方面问题的，要及时反馈医疗保障部门、卫生健康部门。医疗保障部门、卫生健康部门将对各定点医疗机构回访情况开展定期和不定期检查，对于不执行或应付式回访的，将进行严肃处理，并纳入重点管理。

八、其他要求

1、明确职责，强化监督管理。医疗保障部门、卫生健康部门要各负其责，抓好康复诊疗服务管理工作。医疗保障部门要针对康复诊疗服务问题易发、多发特点，采取有效措施，加强对康复诊疗服务医保支付的监督管理，将相关规范要求纳入服务协议管理，并加大违规处理力度；卫生健康部门要针对康复理疗科室管理混乱、医疗服务质量不高等问题，加大对全县康复理疗科室及医疗服务质量的监督管理，切实提升我县康复诊疗服务水平。

2、调配整合，强化科室建设。各定点医疗机构要按照《通知》要求，在一周内完成院内康复理疗科室整合、人员调配。未经相关部门批准，严禁私自设立康复类相关科室；纳入医保支付范围的康复项目需由取得康复医学专业技术资格的医师或康复医学治疗技术人员提供，严禁无资质人员从事康复诊疗服务。医疗保障部门、卫生健康部门将组织人员进行专项检查，不符合要求的，将暂停相关科室医保报销资格。

3、合理诊疗，强化质量管理。各定点医疗机构医师在为患者制定康复方案时，要结合患者实际情况，制定合理方案，严禁过度治疗、重复治疗。同时，要避免过度检查，开具的相关检查化验要符合患者病情，严禁重复检查、无关联检查。

临沭县医疗保障局    临沭县卫生健康局

2019年9月30日