沭医保发〔2019〕17号

各镇街人社所，各定点医药机构：

现将《临沭县打击欺诈骗取医疗保障金专项治理工作方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

临沭县医疗保障局   临沭县卫生健康局  临沭县公安局

临沭县财政局   临沭县市场监督管理局

2019年4月19日

临沭县打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案

为贯彻落实临沂市医疗保障局、卫生健康委、公安局、财政局、市场监督管理局《转发<关于印发山东省打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案的通知>的通知》要求，巩固我县医保基金监管的高压态势，维护医保基金安全，决定在全县范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理，特制定如下工作方案。

一、工作目标

在专项治理工作中，实现对定点医药机构检查、举报线索复查、智能监控的三个“全覆盖”。一是定点医药机构检查全覆盖。逐一排查全县各定点医药机构违法违规违约行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖。二是举报线索核查全覆盖。建立案件查办台账，限时办结。对于上级移交的线索全部实地核查，强化线索查办力度。三是医保智能监控全覆盖。发挥智能监控作用，细化事前预警、事中监控指标，拓展监控功能，扩大监控范围，提高监控质量，实现县内智能监控定点医药机构申报费用100%全覆盖初审。

二、工作重点

1.县级二级公立医院。重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、重复检查、套用项目收费、不合理诊疗等违法违规违约行为。

2.镇街卫生院及所属卫生室、诊所。重点查处挂床住院、分解住院和无指征住院，乱收费、串换药品、耗材和诊疗项目，不书写处方和盗刷他人社保卡等违法违规违约行为。

3.民营医院。重点查处虚假住院、诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等违法违规违约行为。

4.定点零售药店。重点查处聚敛盗刷社保卡，诱导参保人员刷社保卡购买保健品、化妆品、生活用品等违法违规违约行为。

5.参保人员。重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等违法违规违约行为。

6.经办科室（包括承办大病保险的商保公司、镇街人社所）。重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”等行为。

三、方法步骤

1.宣传发动阶段（2019年4月）。根据省市要求，结合临沭医疗保障工作实际，制定工作方案，召开动员会议，对专项清理工作进行安排部署。

2.自查自纠阶段（2019年4月）。全县各定点医药机构及各镇街人社所，要高度重视，精心组织，对照专项治理重点，对本单位近两年的医保基金使用情况、基金异常增长情况、医疗服务行为和超出《山东省人力资源和社会保障厅关于执行<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）>有关问题的通知》以及《关于做好基本医疗保险告知药品经办管理服务工作的通知》规定，对不符合支付范围的药品进行直接结算的行为进行自查，并查找自身存在的其他违法违规违约行为，深刻剖析问题产生原因，制定整改措施，并抓好整改落实。于4月30日前形成自查自纠报告并签署《维护基金安全承诺书》一并报县医保局基金监管筹备组。对通过自查发现欺诈骗取医保基金行为并主动退回基金的定点医药机构，根据情节可以从轻、减轻或者免于处理。对于4月30日前不按要求进行自查自纠或者违反承诺自查不彻底、整改不到位的定点医药机构，将作为以后基金监管工作的重点检查对象，予以重点关注，如再发现问题将从严、从重直至顶格处理。

3.集中检查阶段（2019年5月至8月）。在定点医药机构及各镇街人社所自查的基础上，将抽调相关精干人员力量对全县各定点医药机构医保服务行为进行全面的检查，对各镇街人社所异地回报情况进行全面的检查。排出检查计划时间表，利用四个月的时间，采用蹲点调研、解剖麻雀的方式，对县内每家定点医药机构医保服务行为进行全方位式的检查，着重核对参保人员人证是否相符、诊治用药是否适用诊断病症、药品耗材进销存是否账实相符、财务收费与个人应缴是否一致；对各镇街人社所医保服务行为进行全方位式的检查，着重核查居民医保门诊慢性病办理，门诊慢性病、特殊疾病门诊费用报销及异地住院零星报销是否符合要求，托清各定点医药机构及各镇街人社所问题底子，严抓问题整改，确保我县医保服务能力得到明显改善。同时，综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式进行检查，将医保基金支付全部纳入审核范围。对于检查中查到定点医药机构违反承诺，自查不彻底、不到位，存在欺诈骗保行为的，将从严、从重直至顶格处理。

4.迎接检查阶段（2019年9月至10月）。集中检查结束后，采取不定期抽查的方式，保持高频次检查力度，持续巩固打击欺诈骗保高压态势，做好迎接省市检查准备工作。

5.总结报告阶段（2019年10月底）。梳理总结我县打击打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作成果和存在的问题，完善相关监督管理制度，建立监管长效机制，并形成书面材料于10月底上报市医保局。

四、工作要求

1.加强领导，落实责任。各相关单位要高度重视此次打击欺诈骗保专项治理工作，进一步加强组织领导。各镇街人社所、各定点医药机构要结合各自实际，制定切实可行的方案，层层压实责任，细化工作步骤，确保做好自查自纠工作。

2.加强宣传，积极引导。一是加大集中宣传力度。以正在开展的打击欺诈骗保行为维护医保基金安全集中宣传月活动为契机，强化舆论引导和正面宣传。同时，结合自查整改工作，形成舆论攻势，营造“不敢骗、不想骗”的社会氛围，大力提升各定点医药机构和参保群众的法治意识。二是畅通举报投诉渠道。采取多种方式，公布举报投诉电话。要建立群众举报投诉台账，根据举报线索，及时查办。

3.完善协议，强化管理。医保部门要进一步完善定点协议内容，细化各类违约行为处置条款，增强协议可操作性。对因欺诈骗保被解除协议的医药机构，3年内不再与其签订协议。要扩充医保协议内容，将医师药师纳入协议管理，进一步细化财务、药品耗材价格、参保人员收费等协议管理指标，规范医疗行为。

4.加强协作，联合检查。按照国家医保局等四部门《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》（医保发[2018]13号）确定的职责分工，加强部门协作配合，定期组织开展联合检查，严肃查处欺诈骗保行为，涉嫌犯罪的，依法移交相关部门追究刑事责任。