沭政办发〔2016〕11号

各镇人民政府、街道办事处，县直有关部门，经济开发区管委会：

《临沭县城乡困难群众医疗救助管理暂行办法》已经县政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

临沭县人民政府办公室

2016年11月10日

临沭县城乡困难群众医疗救助管理暂行办法

第一章 总则

第一条 为贯彻落实《社会救助暂行办法》、《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》和《山东省社会救助办法》，进一步完善医疗救助制度，根据上级有关规定，结合我县实际，制定本办法。

第二条 坚持属地管理、公开公平、及时便捷、救急救难的原则，与家庭自救、政府救助、慈善救助和社会捐助相结合，优先资助困难群众参加居民基本医疗保险，后实施医疗救助。

第二章 工作职责

第三条 医疗救助实行地方人民政府负责制，各级政府应当为医疗救助工作开展提供必要的组织条件和物质保证，配备相应的工作力量。

第四条 民政、财政、人力资源和社会保障、卫生计生等部门要在参保缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核、系统对接与信息交换等环节加强协作配合，共同做好医疗救助与基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、商业保险的有效衔接。

县民政局负责医疗救助政策制定、组织实施和资金发放，要做好医疗救助与慈善救助的衔接机制建设，注重发挥社会力量的专业优势，逐步提供形式多样的慈善医疗服务；建立医疗救助与基本医疗保险、大病保险相衔接的“一站式”即时结算信息平台。

县财政局负责医疗救助资金的筹集，根据县民政局提供的用款计划，经审核后及时足额拨付，并加强对医疗救助资金管理和使用情况的监督检查。

县人社局负责做好困难群众参加居民基本医疗保险的服务工作，加强医疗保险定点医疗机构的监督管理，配合县民政局做好基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”即时结算信息平台的数据衔接。

县卫计局负责健全完善疾病应急救助制度，加强对医疗机构疾病应急救助工作的监督管理，规范定点医疗机构的医疗服务行为，督促落实优惠政策。

各镇人民政府、街道办事处与村（居）民委员会在各自职责范围内做好医疗救助的相关工作。

第三章 医疗救助对象、方式和范围

第五条 医疗救助对象需具有临沭县常住户口，主要包括：

（一）重点救助对象：临沭县最低生活保障（以下简称低保）对象、特困供养人员（指农村五保供养对象和城市三无人员）、孤儿、困境儿童；

（二）低收入救助对象：家庭人均纯收入在我县低保标准1.5倍以内的低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者；

（三）因病致贫家庭重病患者：在提出申请之月前一年内，家庭可支配收入扣除家庭自负医疗费用支出后，月人均可支配收入低于我县低保边缘家庭认定标准的重病患者；

（四）县政府规定的其他特殊困难人员。

第六条 医疗救助方式主要包括资助参加居民基本医疗保险、住院救助、门诊救助、重特大疾病医疗救助和优惠减免等方式。

第七条 对医疗救助对象经基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销及单位和社会捐赠后的个人自负合规医疗费用进行救助。

第四章 医疗救助标准

第八条 医疗救助标准为：

（一）资助参加居民基本医疗保险：由政府对低保对象、特困供养人员参加居民基本医疗保险的个人缴费金额予以部分或全额资助。

（二）住院救助标准：一个自然年度（如出院时间为当年度最后一个月的，可延续至下一年度第一季度末；其他遇政策调整、软件升级等情况延长时间的另行通知），重点救助对象的最高救助标准为1万元。对既是优抚对象又是低保对象或特困供养人员的，按额度高的救助标准实施救助，但不重复救助。

（1）特困供养人员在市内一级、二级定点医疗机构住院治疗的，医疗救助比例为自负合规医疗费用的100%，在市内三级定点医疗机构住院治疗的，医疗救助比例为自负合规医疗费用的70%，剩余医疗费用按照供养政策规定处理。

（2）低保对象、孤儿和困境儿童参加基本医疗保险，医疗救助比例为自负合规医疗费用的70%。定额报销的病种按照基本医疗保险报销金额的50%给予救助。

对因特殊情况未能参加居民基本医疗保险的重点救助对象，在定点医疗机构治疗的，按总医疗费用的50%，参照已参加居民基本医疗保险的比例进行救助。

（3）低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者，救助起付线为个人自负医疗费用2万元，医疗救助比例为自负合规医疗费用的30%，一个自然年度内最高救助标准为1万元。

（三）门诊救助标准：对参保的重点救助对象患特殊疾病（同基本医疗保险特殊门诊病种），到具备诊疗条件的定点医疗机构门诊就医治疗的，经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自负合规医疗费用给予门诊救助。其中特困供养人员按100%的比例给予救助，其他重点救助对象按70%的比例给予救助，门诊费用与住院医疗费用合并计算，年度累计救助不超过1万元。

（四）重特大疾病医疗救助标准：患有重特大疾病，经基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销及医疗救助救助，扣除单位和社会捐赠后，对救助对象个人剩余的自负合规医疗费用超过起付线的部分再给予重特大疾病医疗救助。

一个自然年度内，重点救助对象个人自负合规费用超过5000元的部分，按50%的比例给予救助，最高救助2万元；低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者累计个人自负合规医疗费用超过3万元的部分，按30%的比例给予救助，最高救助1万元。

（五）优惠减免：鼓励医疗救助定点医疗机构对重点救助对象的门诊挂号费、治疗费、检查费、住院床位费、手术费给予适当减免，减免的费用应在总医疗费用中予以扣除。

第九条 救助标准根据经济社会发展水平、医疗救助资金筹集情况、人均医疗费用支出等状况不断调整并公布。

第五章 医疗救助程序

第十条 重点救助对象在临沭县域内医疗救助定点医疗机构治疗的，按规定由政府给予医疗救助的部分，由医疗救助定点医疗机构“一站式”结算，只需缴纳个人自负费用即可。

低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者申请医疗救助或重特大疾病医疗救助的，属于镇（街道）管理的按照个人申请→镇（街道）审核公示→县民政局审批的程序办理；属于单位管理的按照个人申请→业务主管局审核公示→县民政局审批的程序办理。

办理时需提供以下材料：1、个人书面申请；2、居民身份证、户口簿原件及复印件；3、医院的诊断证明、住院凭证；4、当年度医疗保险结算单、大病保险补偿费用单据及商业保险机构报销凭证原件；5、单位或社会捐助情况；6、家庭成员收入证明；7、县民政局需要提供的其他材料等。

对符合医疗救助或重特大疾病医疗救助条件无民事行为能力的居民，所在村居、单位或主管部门应当协助其办理有关手续。

第十一条 重点救助对象到非医疗救助定点医疗机构和县域外医疗机构治疗的，符合医疗救助规定的，先由个人垫付，治疗结束后提供医疗救助需要的材料，到户籍所在地镇（街道）卫生院直接办理，最迟应于次年3月底以前上报，逾期不予受理，确因特殊原因延误的可申请其他救助。

第六章 定点医疗机构

第十二条 根据困难群众的医疗需求，按照公开平等、竞争择优的原则，确定以下医疗机构为医疗救助定点医疗机构：临沭县人民医院、临沭县中医院、临沭县妇幼保健院、临沭县结防所、临沭县皮防站、临沭街道卫生院、青云镇卫生院、青云镇白旄中心卫生院、郑山街道卫生院、郑山街道南古卫生院、大兴镇中心卫生院、玉山镇玉山卫生院、玉山镇中心卫生院、曹庄镇中心卫生院、店头镇中心卫生院、石门镇卫生院、蛟龙镇卫生院。

第七章 医疗救助资金的筹措、拨付及监管

第十三条 城乡医疗救助资金来源：

（一）上级拨付用于医疗救助的专项资金；

（二）每年财政预算安排的医疗救助专项资金；

（三）福彩公益金、社会捐助、慈善捐助中的部分资金；

（四）按规定可用于医疗救助的其他资金。

第十四条 建立医疗救助基金筹集拨付平台。各级财政预算安排、福利彩票公益金、社会捐助、慈善捐助等多渠道筹集的医疗救助资金，实行专帐管理，专款专用，任何单位和个人不得从基金中提取管理费或列支其他费用。

第十五条 用于资助特困供养人员、低保对象等参加居民基本医疗保险的补助资金，由县财政局根据县民政局审核认定的资助居民基本医疗保险人数和补助标准进行拨付。

第十六条 对符合条件的重点救助对象的住院医疗费用，按规定由政府给予医疗救助的部分，由医疗救助定点医疗机构先予垫付，垫付有困难的，县财政局可采取预拨部分资金等方式帮助解决。定点医疗机构应每季度向县民政局报送医疗救助资金支出表，县民政局审查汇总后送县财政局，县财政局审核后，及时、足额将资金拨付到定点医疗机构。

对未经“一站式”结算的医疗救助申请，县民政局要按程序办理，将审核确定后的医疗救助汇总表，定期报送县财政局，经县财政局复核后，通过社会化方式发放到个人。

第十七条 县民政局应与医疗救助定点医疗机构签订委托合作协议，明确服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务，制定服务规范，并会同县财政局、县人社局、县卫计局等部门及商业保险机构做好对医疗服务行为质量的监督管理，防控不合理医疗行为和费用。

第十八条 对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助基金不予结算。对违反合作协议，不按规定提供医疗救助服务，造成医疗救助资金流失或浪费的，要终止定点合作协议，取消医疗救助定点医疗机构资格，依法追究单位和个人责任，并在医疗救助资金中予以扣还。构成犯罪的，依法追究刑事责任。对出具虚假证明材料的单位和个人，按法律法规规定处理。

第十九条 医疗救助工作接受社会监督，县民政局应当公开医疗救助政策、救助标准、办事程序等，建立医疗救助公示制度，设立并公开咨询监督电话，认真调查、及时处理群众举报、投诉。

第八章 法律责任

第二十条 医疗救助工作管理人员有下列行为的，应当给予批评或处分；情节严重的，交有关部门依法处理：

（一）敷衍塞责，对符合医疗救助条件的城乡困难居民不予救助或者故意推迟救助的；

（二）徇私舞弊，对不符合医疗救助条件的城乡居民给予救助或者擅自提高救助标准的；

（三）帮助他人骗取医疗救助或者贪污、挪用城乡医疗救助资金的等。

第二十一条 定点医疗机构和医务人员在诊断、治疗、处方等医疗环节弄虚作假，帮助救助对象骗取救助资金的，取消定点医疗机构资格，并追究单位和个人责任。

实行医疗救助“一站式”结算的定点医疗机构，应当认真核对救助对象身份，对冒名顶替人员产生的诊疗费用，医疗救助资金不予结算。

第二十二条 申请人有弄虚作假行为的，一经查实不予救助，对骗取的医疗救助资金如数追回；情节严重的，交有关部门依法处理。

严重干扰管理机关正常工作秩序、侵犯工作人员合法权利的，由有关部门追究法律责任。

第九章 附则

第二十三条 本暂行办法自2016年12月1日起实施，有效期至2017年12月30日。