全县各级定点医疗机构：

《2019年度临沭县居民基本医疗保险付费总额控制方案》已经临沭县医疗保障局、临沭县财政局、临沭县卫生健康局研究通过，现予以印发，请各单位认真贯彻执行。

临沭县医疗保障局  临沭县财政局  临沭县卫生健康局

2019年3月14日

2019年度临沭县居民基本医疗保险付费总额控制方案

为进一步深化医疗保险付费方式改革，做好居民基本医疗保险基金收支管理，规范医疗机构服务行为，确保居民医保基金安全运行。根据市人社局、市财政局、市卫计委《关于规范完善2016年度居民基本医疗保险付费总额控制工作的通知》（临人社发[2016]42号）及相关政策要求，按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，结合我县医保工作实际，制定如下付费总额控制方案。

一、适用范围及时间

适用范围为全县居民基本医疗保险普通门诊和住院实行联网即时结算的定点医疗机构，此次总额预付时间为2019年度。

二、医保基金预算收入及支出

2019年居民医保人均筹资标准与2019年实际参保居民总人数之乘积作为预算收入。预算支出为大病省级统筹金支出、普通门诊统筹金支出、手工报销费用支出、门诊慢性病和特殊疾病报销费用支出、风险储备金及本年度居民医保住院可用预付基金等。本年度居民医保普通门诊预付基金从普通门诊统筹金中列支；本年度居民医保住院可用预付基金额为预算收入与其他预算支出之差。

三、医保基金总额目标控制与管理

1、严格按照上级相关政策，核算各定点医疗机构住院预付总额。各镇街卫生院（含辖区内定点村卫生室）普通门诊预付总额，在2018年普通门诊报销金额的基础上，按照2019年居民医保资金增长比例增加。

2、预付总额适当向基层定点医疗机构倾斜。为扶持基层定点医疗机构发展，调剂500万元，在预付总额的基础上予以增加，调剂金按照各镇街卫生院辖区内参保人员数所占比例予以分配。

3、年度预付总额基金实行“按月拨付，年终统算”的方式支付，预付总额分解到月。以上年度各定点医疗机构每月基金使用情况为基础，根据定点医疗机构月基金支出占比核定2019年各定点医院每月基金使用额度。

4、为进一步控制肾病透析、儿童脑瘫等特殊疾病门诊报销费用过快增长，将县医院、县中医医院特殊疾病门诊报销费用纳入县医院、县中医医院2019年预付总额管理。

5、重病大额医疗费单独结算。单次住院费用超过10万元（含）以上的危重病例实行单独结算。年底时，由定点医疗机构提出申请，经审核后，不纳入控制总额。单独结算实行逐一审核全部材料（病历资料、费用清单等）的办法，经审核单一病例不合理费用超出本次总费用的3%以内部分予以扣除，但超出3%（含）以上的，该病例不予单独结算，仍纳入控制总额。

四、费用结算与统算

对定点医疗机构医保报销费用实行每月结算、年终统算制度。

1、每月结算。医保经办机构对定点医疗机构月度申报的医疗报销费用，在月度结算指标之内的，扣除审核与监督检查中查实的违规费用，据实结算，预付额度结余部分可冲抵其他月份超支数额；超出月份预付指标的，按月份预付指标拨付，超支部分暂缓支付，到年终统算时再予审核。因某些特殊原因不能即时结算，需参保患者携带相关材料回镇街人社所手工报销的医疗报销费用支出，纳入收治定点医疗机构的总额控制指标。

2、年终统算。定点医疗机构年度实际发生医疗费用未超过总额控制指标的，总额控制指标结余10%以内部分按照50%留用比例结转下年使用；镇街卫生院总额控制指标结余10%以内部分按比例结转下年使用后，其他结余部分卫健部门可在县内镇街卫生院范围内统筹调剂使用。2019年各定点医疗机构超总额预付部分不纳入下一年度总额预付核算范围。镇街卫生院总额控制指标（不包含调剂500万元部分）结余部分按照上述比例结转下年使用，分配的500万元调剂金结余部分不予结转。

定点医疗机构年度实际发生医疗报销费用超过总额控制指标的，原则上应承担主要责任。镇街卫生院总体超出预付总额数，超支部分由超支的镇街卫生院按照相应比例承担。其他定点医疗机构超出部分按照不同比例承担：超出总额控制指标10%以内部分，由定点医疗机构承担30%；超出总额控制指标10%～20%的部分，由定点医疗机构承担50%；超出总额控制指标20%～30%部分，由定点医疗机构承担70%；超出30%以上部分，由定点医疗机构全部承担，医保基金不予承担。对医院改扩建、发生重大政策调整、重大疫情或突发事件以及医疗服务价格大幅调整、定点医疗机构被暂停或终止服务协议等特殊情况，需调整总额控制指标的，在年终统算方案中予以考虑。

五、工作要求

1、加强领导，落实责任。各定点医疗机构一把手作为实施总额预付管理的主要责任人，要进一步完善领导管理机制和责任追究制，确保付费总额控制工作顺利推进。要结合本单位实际，科学合理规划基金使用方案，确保医保基金发挥最大的社会效益。要落实岗位责任制和责任追究制，对违反居民医保费用控制规定的行为，严肃处理并追究相关责任人责任。要畅通群众投诉举报途径，对举报医疗机构存在违反居民医保规定的行为，一经查实，严格按照《社会保险法》及相关规定和服务协议，严肃处理，决不姑息。

2、奖惩并举，调动定点医院安全合理使用医保基金积极性。医疗保障部门要将检查通报情况与下一年度预付总额调整相挂钩。当年度因存在违规行为，被医疗保障部门查实通报的，根据违规扣款金额相应扣减下一年度预付总额；镇街卫生院辖区内村级卫生室被查实通报的，根据违规金额扣减相应镇街卫生院下一年度的预付总额。全年医保工作管理较好的定点医院，在下一年度正常预付总额的基础上根据违规定点医院扣减的下一年度预付总额数，按照相应比例予以增加。

3、强化监管，严控医疗费用不合理增长。医疗保障部门要持续加强对定点医院的监督检查和管理，加大不定期检查、随机抽查或暗访的频次和力度，严肃查处违规违约行为，严控医疗费用不合理增长，确保医保基金运行安全。卫生健康部门要加强对医疗机构医疗服务行为和质量的监督检查。各级定点医院应采取更加有力的控费措施，承担应有的社会责任，严格规范诊疗行为，切实做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，不得发生以控制总额超标为由要求患者提前出院或分解住院、推诿拒收病人、降低服务标准、增加个人负担、擅自停止报销等侵害参保患者利益的行为发生。

4、强化基金管理，确保基金安全。医疗保障部门要加强运行分析，准确掌握住院病人流向、医疗机构补偿资金流向、基金支出等变化情况，确保居民医保基金安全平稳运行。财政部门做好医疗保险专户基金的保值增值管理、政府补助资金

预算安排和拨付、医疗保险基金监管等工作。全县各定点医疗机构要认真落实总额预付的各项政策规定，切实提升服务质量、服务水平，严格出入院标准、收费标准，严禁空挂病床、乱收费、冒名顶替等违规现象的发生，保证医保基金的安全合理使用。

附件： 

2019年临沭县居民基本医疗保险定点医疗机构住院预付总额分配表.xlsx

 2019年临沭县居民基本医疗保险定点医疗机构住院月预付总额分配表.xlsx

 2019年临沭县居民基本医疗保险定点医疗机构门诊月预付总额分配表.xlsx