各级定点医疗机构：

为加强对全县基本医疗保险定点医疗机构的监督管理，保证医保基金合理安全使用，促进医疗保险制度健康可持续发展。经研究，决定进一步加强对县内定点医疗机构住院病人管理工作，现将有关情况通知如下：

一、工作目标

规范定点医疗机构的医疗服务行为，严把医保患者出入院标准，维护医保患者的合法权益，防止出现小病大治、门诊转住院、挂床住院等违规行为；加强医保住院患者身份审核，严格落实医护双审核制度，杜绝冒名顶替等欺诈骗取医保基金现象的发生，进一步理顺医、保、患三方关系，确保医保基金的合理安全使用，促进医保监督管理更加规范化、制度化。

二、监督管理工作程序

1、人证相符，及时审核。各定点医疗机构收治的医保参保住院患者，应于入院当日对其身份进行审核，确保人证相符，及时填写“住院患者身份确认单”。特殊情况应于住院患者入院次日完成审核工作。

2、按时上报，利于核查。各定点医疗机构必须于每天下午4点前根据当天医保患者入院情况，填写附件，报送县医疗保障局基金监督管理筹备组（邮箱:lsxybj01@163.com）。

3、随机抽选，实地核查。县医保局将组成检查组，根据各定点医疗机构上报的医保患者住院情况，随机抽选定点医疗机构，实地核查医保参保患者入院信息和住院情况。同时，视工作开展情况，决定是否进一步采取调阅住院病历、入户走访等核查方式。

三、违规情况处理

1、严肃处理违规行为。严格按照服务协议相关规定，对于检查过程中涉嫌违规医保定点医疗机构进行全县通报批评，按照协议规定扣拨相应的资金。情节严重的，将按照协议规定暂停或解除服务协议，并依据《社会保险法》等法律法规，移交相关部门处理。

2、择期复核。县医保局根据检查情况调整监管力度，择期组织人员对发现问题的定点医疗机构整改情况进行复查，对于整改不到位或拒不整改的，将加大处罚力度。

四、工作要求

一是各定点医疗机构要切实加强组织领导，成立医保办（科），并安排专人负责，落实医保工作责任，提升医保服务水平，确保医保资金的合理安全使用。二是局有关科室要认真履行稽核职责，现场填写《临沭县医疗保障局稽核工作记录单》，经院方签字确认后，存档备查。三是加大对参保患者住院规定的宣传力度，提高住院患者对住院规定的知晓率，自觉遵守医保住院规定，抵制空挂病床、冒名顶替、搭车开药等违规行为。四是有关方面对工作中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。如有单位涉嫌违规，要全面总结，对发现的问题要认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，把工作中形成的有效措施制度化、常态化。

附件：临沭县定点医院住院患者信息统计表

临沭县医疗保障局

2019年3月11日