各级医保定点医疗机构：

为认真贯彻落实省市决战决胜医保脱贫攻坚动员部署会议精神，进一步规范扶贫领域医保服务行为，切实减少医保扶贫领域内不合理医疗费用的发生，提高医保基金使用效率。县医保局四月份下旬对全县定点医疗机构扶贫领域医疗保障基金使用情况、贫困人口医保待遇落实情况进行专项检查,现将检查情况通报如下：

一、存在问题

（一）临沭县人民医院

1、贫困人员出院结算单据“民政救助”已改为“医疗救助”，但是在《临沭县人民医院住院减免汇总表》里仍未修改，已通知修改该项名称。

（二）临沭县中医医院

1、目录对应错误

各种穿刺液常规检查对应成产科检查、髌骨切除+股四头肌修补术对应成股四头肌修补术、四人间及以上对应成母婴同室（加收）。

2、老年病房科室病历上无电话号码，并住址统一填写阳光佳苑或未填写，普遍住院天数是30天。

（三）临沭县妇幼保健院

1、王某，住院号50735，入院诊断：外阴尖锐湿疣。病历病程记录中未要求做肝胆胰脾肾等辅助检查，但是发现病历中包含彩超（收费120元）、胸部正位片数字化摄影（含胶片）（收费62元）等检查报告单，检查结果无病灶变化,属于无指征检查，费用合计182元。

2、王某某，住院号51124，2020.1.4-2020.1.8因宫颈上皮内病变住院，个人负担费用超合规费用超合规费用10%。。

3、吴某，住院号51885，2020.2.16—2020.2.24因异位妊娠住院，肝功正常，使用注射还原型谷胱甘肽（限药物性肝损伤或肝功能衰竭），费用收取8x14.46元，费用合计115.68元。

4、收取体检费13.5元/次。

（四）临沭县精神卫生中心

1、目录对应错误

二人间三等对应成床位费（二人间三等）50元，应为40元。

2、无关联检查

（1）公某，身份证号371329********2714，2020.1.1-1.7因未分化型精神分裂症住院，做腹部彩超：1x104元=104元，无阳性指症、胸部CT：1x216元=216元，无阳性指症。

（2）张某某，身份证号371329********361X, 2020.1.1-1.17因轻度精神发育障碍住院，做腹部彩超：1x104元=104元，无阳性指症。

3、部分患者检查项目雷同，并都含有腹部彩超检查和颅脑胸部CT。

（五）临沭义和医院

1.所有收治贫困患者中皆未严格执行贫困户自付比例不得高于合规费用10%的规定。

2.CT影像报告单和病人自述病情不符。陈某某，身份证号372833********0618，入院时间4月20日，自述右膝关节骨刺，但是CT影像报告单提示双膝关节退行性病变，该检查收费144元。自述自入院后每日拔罐4个、温针6个穴位，但是收费明细显示每日拔罐6个、收费16元，温针10个穴位、收费96元，多收拔罐2个*4=21.33元，多收温针4个*4=153.6元。

（六）临沭惠民医院

目录对应错误

一次性止血贴对应成云南白药创可贴、一次性止血贴对应成创可贴

（七）临沭金明寓医院

1、经查询医院管理系统，显示在院病人314人，与实际严重不符，存在与养护人员混用登记管理系统的问题。

2、出院留存报销材料中，留存票据为存根联，未留存收据联。

3、无医嘱收费

丰某某，身份证号372833194907201519,2019/11/19-2019/12/25因脑出血后遗症住院，无医嘱收取自动分析心电图：1x24元，费用合计24元。

4、意外伤害病人按普通住院报销。

韩某某，身份证号372833********0056，2019.7.25-8.3因肋骨骨折住院，按普通住院报销，统筹支付1226.05元。

孙某某，身份证号372833********0018，2019.6.24-7.4因挠骨骨折住院，按普通住院报销，统筹支付1683.78元。

张某某，身份证号372833********1862，2020.1.8-3.12因股骨颈骨折住院，按普通住院报销，统筹支付6382.99元。

5、目录对应错误

超范围用药对应成电蚊香液、二人间二等对应成床位费一（自费）、普通病床费对应成床位费二（自费）、普通病床费对应成床位费三（自费）、普通病床费对应成床位费五（自费）、一般专项护理对应成口腔护理、一般专项护理对应成会阴护理、一般专项护理对应成一般专项护理（床上洗头）、一般专项护理对应成一般专项护理（擦浴）

6、胡某，身份证号372833********0010,2019/12/26-2019/1/8因小脑萎缩住院。电话联系患者称只是在医院养老，住院交2000押金，2900元养老费，免费做康复。

（八）玉山镇玉山卫生院

医嘱与收费明细不符

（1）刘某，身份证号372833********1819,2020.2.23-2.29因脑梗死后遗症住院，收取普通病床费7天，多收1天，费用合计29元。

（2）刘某某，身份证号372833********1866,2020.1.5-1.5因膝关节炎住院，医嘱开具尿ACR、大生化、糖血红蛋白测定……彩超、CT、DR等多项化验、检查、放射项目，均无检查报告单，费用合计1275元。

（3）陈某某，身份证号372833********1883，2020.12.29-2020.1.10因颈椎病住院，医嘱开具普通针刺qd、隔物灸法qd、磁热疗法qd，费用收取53x24元、61x24元、26x16元，费用合计2320元。

（九）青云镇卫生院

医嘱与收费明细不符

（1）张某某，身份证号372833********5727,2019.12.4-12.10因胃炎住院，医嘱开具腹部彩超、泌尿系彩超，检查报告单一张，费用收取2x104元，多收费用合计104元。

（2）王某某，身份证号372833********5710，2020.3.9-3.25因腰椎间盘突出住院，医嘱开具手指点穴1次/天、浮针1次/天、灸法1次/天，费用收取68x16元，68x12元、68x24元，多收费用合计2312元。

（十）郑山街道卫生院

1、医嘱与收费明细不符

（1）岳某某，身份证号372833********5129,2020.3.11-3.17因胃炎住院，医嘱开具上消化道造影、食管钡餐透视、数字化摄影，无检查报告单，费用收取1x48元、1x64元、2x48元，B超检查多收取超声计算机图文报告3次，费用收取3x16元，费用合计256元。

（2）田某某，身份证号231022********3645,2019.11.30-12.7因冠心病住院，无医嘱收取低频脉冲电治疗8x10元、中频脉冲电治疗8x20元、超声波治疗8x30元、超声波治疗（加收）7x30元，费用合计690元。

（3）邢某某，身份证号372833********5422，2019.11.7-2019.11.14因高血压住院，无医嘱收取超声波治疗30x8元、超声波治疗（加收）30x7元、低频脉冲治疗10x8元、中频脉冲治疗20x8元，费用合计690元。

2、医保系统诊断与病历诊断不一致

崔某某，身份证号372833********122X，2020.2.28-3.4因流行性感冒住院，病历诊断：牙周炎。

（十一）玉山镇中心卫生院

目录对应错误

病房空调降温费对应成空调费

（十二）青云镇白旄中心卫生院

目录对应错误

急诊观察床位费对应成陪护床、出院带对应成高级包、出院带对应成胃窗造影剂

（十三）大兴镇中心卫生院

1、市局扶贫评估发现问题确实存在：使用复方丹参注射液（限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的患者），注射用盐酸川芎嗪（限急性缺血性脑血管疾病，支付不超过14天），使用注射用奥美拉唑钠（限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者）。

2、个别病例中存在降钙素原检测、D-二聚体测定、幽门螺杆菌检测、B型钠尿肽测定，血栓弹力图实验、ABO血型测定、甲胎蛋白测定等检查。

（十四）店头镇中心卫生院

1、张某某，住院号107423，2020.3.8-3.14住院，诊断高血压、冠状动脉供血不足、支气管肺炎，使用辅助药云南白药，多潘立酮片。

2、吴某某，身份证号371329********3915，住院号10842，2020.3.24—3.31因颈椎间盘突出住院，入院检查甲胎蛋白、癌胚抗原、前列腺特异抗原测定，费用合计152元。

3.中药汤剂部分未列明所包含使用中药饮片明细。

（十五）石门镇卫生院

1、臧某某，住院号10724，2019.11.27-12.02住院，诊断高血压2级、急性胃炎、窦性心动过缓，血糖5.2mmol/L,检查糖化血红蛋白，收费64元。。

2、薛某某，住院号10834，2019.12.22—12.27因脑梗塞住院，医嘱12.24—12.27开具超声波治疗（联合治疗）、低频脉冲电治疗1次/天，费用收取24x15元、16x8元，多收费用合计396元。

3、张某某，住院号10821，2019.12.20—12.26因高血压、2型糖尿病住院，做幽门螺旋杆菌联合检测，住院拿辅助用药活血止痛胶囊。

（十六）曹庄镇中心卫生院

1、陈某某，住院号10624，20202.21—3.4因腰间盘突出住院，住院病历中临时医嘱与报销留存临时医嘱不一致、无医嘱收取大黄250g共18.75元，香泻叶250g共6.55元，费用合计25.3元。医嘱2.21-2.29小针刀治疗qd 16x40元=640元、中药封包治疗特大qd 18x40元=720元、中药涂擦治疗qd 9x24元=216元、中医定向透药疗法qd 17x27元=459元，费用收取2次/日，治疗记录单患者签字至3月3日。

2、住院患者住院期间拿与疾病不相关的其他辅助用药。

（十七）郑山街道南古卫生院

1、刘某某，住院号10664，2020.3.3—3.9因尿道炎住院，无症状检查癌胚抗原（48元）、B型钠尿肽（224元）。

2、班某某，住院号10244，2020.1.1—1.5因支气管炎住院，检查D-二聚体测定（104元）。

3、住院患者均按一般专项护理1次/日收费。

（十八）临沭街道卫生院

1、部分患者注射用托拉唑钠（限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者）。6*14.05元=84.3元

2、部分一般专项护理无医嘱。1*5.5元=5.5元

3、大部分患者检查血栓弹力图实验352元。

4.李广文，住院号96965，2019.9.23—10.1因左耳软组织感染住院，超规格收费大换药8x17元,费用合计136元。

二、违规情况处理

各级定点医疗机构存在的上述违规问题，严重违反了医疗保险相关政策、制度及服务协议，经研究，决定对违规定点医疗机构做出如下处理：

1、对临沭县人民医院、临沭县中医医院、临沭县妇幼保健院、临沭县精神卫生中心、临沭义和医院、临沭惠民医院、临沭金明寓医院、玉山镇玉山卫生院、青云镇卫生院、郑山街道卫生院、玉山镇中心卫生院、青云镇白旄中心卫生院、大兴镇中心卫生院、店头镇中心卫生院、石门镇卫生院、曹庄镇中心卫生院、郑山街道南古卫生院、临沭街道卫生院等18家定点医疗机构给予全县通报批评。

2、按照相关文件规定及服务协议，扣拨临沭县妇幼保健院297.68元、临沭县精神卫生中心424元、临沭义和医院318.93元、临沭金明寓医院9316.82、玉山镇玉山卫生院3624元、青云镇卫生院2416元、郑山街道卫生院1636元、店头镇中心卫生院152元、石门镇卫生院460元、曹庄镇中心卫生院881.3元、郑山街道南古卫生院376元、临沭街道卫生院225.8元。

针对扶贫领域检查发现的违规问题，全县各级定点医药机构要全面开展自查自纠，特别注意以下几点。一是严把入院审核关，严禁门诊转住院等违规行为；二是严格目录对应，严禁串换项目收费、打包收费、套用高价项目收费；三是严格参保人员身份审核，严禁搭车治疗、搭车开药；四是严查医保医师违反医疗规范，开大处方、大检查、大化验等违规行为。全县各级定点医疗机构要高度重视通报处理情况，利用一周时间对本院医保脱贫攻坚情况全面开展自查自纠，举一反三，以点带面，发现问题及时整改。县医保局将对此类问题进行复查，不整改或整改不到位的，将顶格处罚、从重处理，据不整改的，将暂停或解除服务协议。

临沭县医疗保障局

2020年6月22日