各定点医药机构：

为全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，严厉打击欺诈骗保行为，持续加强医保基金监管，按照国家医保局、公安部、国家卫生健康委《关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》（医保发〔2021〕20号）、省医保局、公安厅、省卫生健康委、省审计厅《关于以打击欺诈骗保为重点开展规范医保基金使用专项行动的通知》（鲁医保发〔2021〕19号），结合我县实际，现就在全县范围内以打击欺诈骗保为重点，开展规范医保基金使用专项行动通知如下。

一、提高认识、明确重大意义

深入贯彻落实习近平总书记关于医保工作的指示，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保或挪用贪占各类社会保障资金的违法行为，守护好人民群众的每一分“保命钱”和每一笔“救助款”。严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，规范医保基金使用、加强医保基金监督管理、提升医保基金使用效率和监管水平。通过规范医保基金使用专项行动，规范医疗服务行为，坚持全面覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自律与专项治理并重、短期突破与长效治理并重，严厉打击欺诈骗保，动员社会各方面力量，守牢基金监管“红线、底线”，确保医保基金安全合规使用。

二、狠抓落实、扎实开展行动

自现在开始到年底，对全县所有定点医药机构，以及2020年1月1日以来医保基金支付的医药服务行为和医药费用，全面开展规范医保基金使用专项行动。

（一）突出“三假”行为，严厉打击欺诈骗保。利用投诉举报、大数据筛查等方式，核查、比对、锁定线索问题，重点打击定点医药机构及其从业人员、参保人员涉及的“假病人、假病情、假票据”等恶性欺诈骗保行为。各定点医药机构及其从业人员要对欺诈骗保行为全面开展自查自纠，主要但不限于以下情形：诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医疗服务项目；定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施诱导住院、分解住院、挂床住院，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务，重复收费、超标准收费、分解收费，串换项目、医用耗材、诊疗项目和服务设施，为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金和实物或者获得其他非法利益提供便利，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等行为。

（二）突出“三个一批”，持续保持医保基金监管高压态势。一是查处一批大案要案。以零容忍的态度，严厉打击“假病人、假病情、假票据”等恶性欺诈骗保问题，严惩《条例》颁布后“不收手、不收敛”违法违规行为，形成强力震慑。二是曝光一批典型案件。让违法行为暴露在聚光灯下，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成强有力警示震慑。三是树立一批先进典型。发挥正向激励作用，引导定点医药机构对标先进，主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务。

（三）突出协同执法，加大违法违规行为联合惩处力度。建立医保、公安、卫生健康和审计等部门的信息共享机制和日常联络机制，加强部门间数据筛查、比对和共享。成立联合检查组，既发挥各部门的职能优势，聚焦重点、找准靶点、对症施策，又分工合作、协同发力、联手行动。加强线索案件移送和行刑衔接，依法打击欺诈骗保，从严从重惩处违法犯罪嫌疑人。

（四）加大举报奖励力度。进一步畅通举报投诉渠道，对查证属实的举报，按规定给予奖励，奖励金额最高可达10万元，形成维护基金安全的良社会氛围。

三、工作开展

专项行动开展分为四个阶段：

（一）动员发动阶段（5月份）。各定点医药单位继续开展《条例》和省市关于打击欺诈骗保的通知学习宣传活动，对所有医保医师、护师、药师进行医保政策培训，重点内容是《条例》规定的职责和禁止性规定。医保、卫健等部门做好指导督导工作。

（二）自查整改阶段（6月底前）。各定点医药机构组织开展自查，重点是《条例》和专项行动通知列明的各种违规行为。各定点医药机构要同时组织医保医师、护师和药师进行自查，自查结束后定点医药机构分别向医保、卫健部门提交自查报告，并组织医保医师、护师、药师签订承诺书。定点医药机构存在违规使用医保基金的，要主动申报问题并退还违规使用医保基金。定点医药机构从业人员有上述行为的，要主动向所在单位或者主管部门说明问题；涉嫌构成违纪、犯罪的，要主动向纪检监察机关或司法机关交代问题。

（三）专项检查阶段（7月-11月）。组成联合检查组，针对比较突出的违规行为进行专项检查。充分运用“双随机”方式，强化日常监管和飞行检查，针对不同协议定点机构开展不同内容的检查。强化检查结果的运用，发挥行政处罚、协议管理的作用。

（四）整改验收阶段（12月底前）。定点医药机构针对自查、检查发现的问题，列出整改问题清单，制定整改方案，建立长效机制。各定点医药机构要建立健全医保基金使用内控机制，加强对基金使用全流程的监管，对自查发现的问题，要举一反三，完善规章制度，堵塞漏洞和盲区。县医保基金联席会议将组织成员单位开展验收。对虚假整改、边整改边违规的定点医药机构及从业人员，将按照《条例》规定从严处罚，同时根据协议及时作出处理，直至取消定点资格。

四、加强领导、确保取得成效

（一）各定点医药机构要进一步提高思想认识，切实履职尽责，将合理使用医保基金、维护医保基金安全作为政治任务来抓，主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接负责，切实明确责任分工，层层压实责任，细化工作措施，确保专项行动取得实效。

（二）各定点医药机构、各医保从业人员要深入学习《医疗保障基金使用监督管理条例》及医疗保险相关政策、制度、服务协议，加强舆论引导和正面宣传，筑牢自律防线，自觉做到学法、知法、尊法、守法。

（三）加强协作配合，形成工作合力。联席会议成员单位要立足职责，积极履责，相互配合，在专项行动中共享信息。县医保局要发挥牵头作用，强化日常监管和飞行检查，对违规使用医保基金的定点医药机构暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医保基金使用的医药服务，直至解除服务协议；健全行刑衔接机制，对发现的欺诈骗保涉嫌犯罪线索及时移交公安机关；落实向纪检监察机关移送问题线索机制，对发现的中共党员、监察对象违反医保法律法规问题线索及时移交纪检监察机关。

临沭县医疗保障基金监管工作联席会议办公室

（临沭县医疗保障局代章）

2021年5月28日

附件：

医保基金退回账户

临沭县医保开户银行：建行临沭支行

临沭县医保账户名称：临沭县医疗保障局

职工医保基金

临沭县医保银行账号：37050182810100000585-0002

居民医保基金

临沭县医保银行账号：37050182810100000585-0003