各定点医疗机构，局机关各科室，医疗保险事业中心：

为加快推进我县DRG支付方式改革工作，制定了《临沭县DRG支付方式改革三年行动计划实施方案》，现予以印发，请认真抓好贯彻落实。

临沭县医疗保障局

2022年4月27日

临沭县DRG支付方式改革三年行动计划

实施方案

为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，加快建立管用高效的医保支付机制，推进我县医疗保障事业高质量发展，按照《临沂市医疗保障事业发展“十四五”规划》及《临沂市DRG支付方式改革三年行动计划》要求，结合我县医保工作实际，制定本实施方案。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，在全县全面推进DRG支付方式改革工作，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，从2022年到2024年全面完成DRG支付方式改革任务，基本实现定点医疗机构、病种和医保基金全覆盖，提升全县医保治理现代化水平和医保基金使用绩效，助推医疗机构和医保事业的高质量发展，切实保障群众健康权益。

二、具体工作任务

按照“一年扩面、两年完善、三年深化”的思路，抓好四个方面的具体改革任务：

（一）实现三个全面覆盖

1.实现医疗机构全面覆盖。在县人民医院已经实现DRG实际付费的基础上，进一步扩大覆盖面，分阶段分批次推进，2022年8月底前，县妇幼保健院完成DRG支付方式改革，2022年9月底前实现县内20家定点医院（不含县中医医院、县精神卫生中心）DRG付费覆盖率达到100%，并实现实际付费。县中医医院、县精神卫生中心DRG支付方式改革待上级出台政策后再适时开展。

2.实现病种全面覆盖（原则上达到90%以上）。启动DRG付费改革后，2023年实现DRG付费医疗机构病种全面覆盖，入组率达到90%以上。

3.实现医保基金全面覆盖。2022年底前，DRG付费医保基金支出占辖区内住院医保基金支出比例达50%以上。2023年底前，基金支出占比达70%以上。2024年进一步巩固完善，DRG付费医保基金支出占比全县住院医保基金支出比例达75%以上。

（二）建立完善四项工作机制

1.完善总额预算管理机制。统筹考虑全县经济社会发展水平、基金承受能力、医药服务价格调整情况，以及助推医疗机构高质量发展、持续提升群众获得感等因素，科学合理确定总额预算指标。积极推进区域总额预算管理，逐步以区域总额代替具体医疗机构绝对总额控制管理。

2.完善核心要素管理与调整机制。以病组（病种）、权重（分值）和系数三个核心要素为重点，建立规范化的管理和动态调整机制。加强病组管理，以国家分组为基础，优化本地分组方案，提高分组效能；加强权重管理，更好体现医务人员劳务价值和公平公正导向，充分发挥引导医疗资源优化配置作用；加强系数管理，科学设置不同级别医疗机构系数，体现医疗服务技术含量，助推分级诊疗，吸引参保患者在本县就医，提高医疗服务资源和医保基金的使用绩效。

3.完善运行监测与监管机制。基于DRG付费改革，建立医保基金使用绩效评价考核及激励约束机制，细化完善组织管理、制度建设、病案质量、医疗服务质量、费用控制等评价考核指标体系，加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较，将考核结果与医保基金年终清算拨付等挂钩。建立符合DRG付费特点的基金监管机制，加大对分解住院、病组高套以及转移住院费用、推诿患者、服务不足等违规问题的打击力度，助推医疗机构强化内部管理，规范医疗服务行为。

4.建立相关改革的协同推进机制。积极构建多元复合式医保支付方式，在开展普通住院按DRG付费的同时，协同推进长期住院按床日付费、普通门诊按人头付费，门诊慢特病按人头付费或按病种付费，加强各种支付方式的针对性、适应性、系统性。积极探索将省内异地住院病例纳入DRG付费管理，提高改革整体成效。结合实际建立完善问题发现、争议申诉、研究解决和结果反馈机制。加强专业专家队伍建设、评议机制建设，支撑病种、权重（分值）和系数等核心要素动态调整，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。

（三）加强三项基础建设

1.加强专业能力建设。建立医保支付方改革DRG专家库，组织开发系列培训课件，培养相对固定、讲解能力强的培训人员，进一步规范培训内容，丰富培训形式，保证培训规模，确保培训质量，每年度培训不少于200人次。加强学习交流，强化阶段总结和问题整改，持续提升专业能力和水平。

2.加强标准规范建设。贯彻落实上级DRG付费技术标准和经办流程，遵循国家和省市明确的改革方向、步骤和路径，统一规范全县DRG付费经办流程，严格落实阶段性目标任务、重点工作、标准规范等。强化协议管理，将DRG付费预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等纳入定点协议管理，明确DRG付费中违约行为的具体处理办法。

3.加强示范点建设。遴选基础条件扎实、制度标准规范、工作推进有力、改革成效显著的医疗机构，积极推荐争创全省、市DRG付费改革示范医疗机构。以评促建、以点带面，切实发挥典型示范、辐射带动作用，调动医疗机构在支付方式改革中的积极性。

（四）助推医疗机构实现四个提升

1.助推医疗机构提升编码管理和病案质控水平。进一步推进15项医保信息业务编码标准落地应用，确保医疗机构规范使用国家统一的医保标准编码、规范填写病案首页，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保基金结算清单。加强对医保基金结算清单的数据质控和校验，开展病案和数据质量提升专项行动，结合医保基金结算清单与病案首页数据对比分析、专家评价、现场检查等方式，引导医疗机构加强院内病案管理、提高病案质量，确保医保基金结算清单各项数据指标完整、规范、准确。

2.助推医疗机构提升信息传输水平。指导、督促医疗机构对标国家规范标准要求，组织力量校验医保结算清单接口文档及各字段数据来源，梳理医保结算清单数据项逻辑关系和基本内涵，落实DRG付费所需数据的传输需要，确保信息实时传输，分组结果和有关管理指标及时反馈、实时监管。

3.助推医疗机构提升医保服务水平。结合DRG付费改革，进一步抓好《协议定点医疗机构医疗保障服务规范》《定点医疗机构协议履行评价规范》两项地方标准落地，指导、督促医疗机构加强院内医保部门标准化建设，提高医疗机构医保服务标准化和规范化水平，提升参保人就医体验感的满意度。

4.助推医疗机构提升内部运营管理水平。发挥DRG支付方式付费、管理、绩效考核评价等机制的激励引导作用，强化运行监测、绩效分析和情况反馈，引导医疗机构找准功能定位、规范医疗服务行为、加强内部成本控制，加强内涵式发展建设，不断提升内部运营管理水平，促进医疗机构高质量发展，提高医保基金使用绩效。

三、工作步骤

围绕三年改革目标，分阶段、抓重点推进改革工作。总体上划分4个阶段。

（一）筹划部署阶段（2022年1月—4月）。制定三年行动计划实施方案，明确时间表和路线图，整体谋划部署改革工作。及时召开全县DRG支付方式改革三年行动计划启动会议。

（二）改革推进阶段（2022年5月—12月）。加强与卫健、财政等部门和定点医疗机构的改革协同，按照改革方案开展数据采集治理、建立本地分组、加强信息系统建设、强化人员培训、制定配套政策等工作。自2022年5月份起，按月调度各定点医疗机构改革推进情况，加强实地调研检查，对推进进度、工作方式、措施办法等进行实时掌握和把关指导。对重视程度不高和推进不力的，将采取通报批评、约谈等方式进行督导。

（三）深化完善阶段（2023年1月—12月）。对标实现三个全面覆盖、完善四项工作机制、加强三项基础建设、助推医疗机构实现四个提升等任务要求，进一步深化DRG支付方式改革，突出目标导向、问题导向和结果导向，针对性解决存在的问题不足，提升改革质量，凸显改革综合效益。

（四）长效运行阶段（2024年1月-12月）。突出加强精细化管理、促进高质量发展，结合DRG付费运行监测和考核评估情况，持续优化政策体系、加强协商谈判、推进协同改革、建立长效机制，不断提升改革落地的质量效果。

四、工作要求

（一）统一思想认识。要进一步提高认识，统一思想，充分把握医保支付方式改革的必要性、紧迫性，确保思想到位、措施到位、行动到位。要建立工作交流、调度和督导工作机制，及时解决工作中出现的困难和问题，扎实有序推进DRG支付方式改革，确保高标准完成改革任务。

（二）加强组织领导。医保部门成立DRG付费改革三年行动计划领导小组，由局领导班子和有关科室负责人组成，协调推进DRG付费方式改革。要加强与财政、卫健等部门的沟通协调，明确目标任务和责任分工，形成工作合力。各定点医疗机构也要成立改革三年行动计划领导小组，全面加强对改革工作的组织领导，确保改革工作顺利推进。

（三）加强宣传引导。支付方式改革涉及多方利益，社会关注度高，必须加强宣传解读和舆论引导，形成广泛的社会共识，为改革创造良好、宽松的工作环境。要加强效果评估，讲好改革故事，用事实讲道理，用数据讲效果，及时宣传支付方式改革的进展和成效，争取社会各方的理解和支持。

附件：临沭县医疗保障局DRG支付方式改革三年行动领导小组成员名单

附件：

临沭县医疗保障局

DRG付费改革三年行动领导小组成员名单

组 长：邢连强 党组书记、局长

副组长：李广彦 党组成员、副局长

刘佰国 党组成员、副局长

成 员：王岩岩 待遇保障科科长

崔会玲 规划财务科科长

葛运广 基金监管科科长

张玉红 医疗保险事业中心基金结算股主任

王仕军 医疗保险事业中心基层服务股主任

胡顺峰 医疗保险事业中心综合股副主任

领导小组下设办公室，办公室设在待遇保障科，王岩岩同志兼任办公室主任。具体负责改革工作整体的谋划部署、总体推进、调度督导等工作，适时组织召开领导小组会议，推动全县改革进程按计划落实到位。