各镇街医保服务站，各定点医疗机构：

为加强门诊慢性病（含“两病”）管理，根据临沂市医疗保障局《关于全市门诊慢性病资格确认备案有关问题的通知》（临医保发[2019]70号）等文件要求，现就进一步规范我县门诊慢性病医保服务管理工作通知如下。

一、规范门诊慢性病资格确认备案

（一）申办材料

1、门诊慢性病资格确认备案申办材料。需要办理门诊慢性病的参保人员，需提供本人近2年内与申请病种有关的二级及以上定点医疗机构住院病历复印件（含相关治疗检查检验结果）；不能提供住院病历的，应提供二级及以上定点医疗机构近3个月内的门诊病历与门诊处方，相关治疗、检查检验结果。在县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院住院的参保人员需办理门诊慢性病的，按照《临沂市医疗保障局关于全市门诊慢性病资格确认备案有关问题的通知》（临医保发[2019]70号）文件执行。在县精神病医院、县结防所等专业定点医疗机构就医的，符合门诊慢性病确认备案要求的，定点医疗机构要及时提醒并主动协助参保患者准备确认备案材料，帮办代办，确保应办尽办。

2、“两病”资格确认备案申办材料。申请高血压糖尿病“两病”资格备案的参保居民，需提供身份证、接诊医师开具的《“两病”资格确认备案申请表》及相关化验检查报告单等资料。

（二）办理流程

参保人员申请办理门诊慢性病确认备案的，需提交申办材料，并填写《临沂市基本医疗保险门诊慢性病资格确认备案表》，确认备案后次日享受待遇。

1、慢性病协议定点医院办理流程：县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院作为全市门诊慢性病资格确认定点单位，负责受理在本院住院患者的门诊慢性病申报业务。主管医师和护士应提醒患者及时申报门诊慢性病。受理对象包括全市所有参保人员。符合政策规定的审核确认后，直接进行系统维护备案。

2、医保经办机构办理流程：各级医保经办机构（县政务大厅医保经办窗口、各镇街医保服务站、各镇街卫生院医保服务站）即时审核参保人员提供的申办材料是否齐全，不齐全或不符合规定的，一次性告知；齐全且符合政策规定的，即时进行慢性病资格确认备案。贫困人员患有门诊慢性病的，按照上级相关规定要求，畅通绿色通道，可简化手续进行办理。

3、“两病”办理流程：各镇街卫生院医保服务站负责审核“两病”门诊患者申办材料，符合办理条件的，即时予以办理“两病”资格确认备案。

4、甲类门诊慢性病办理流程：恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗等16种甲类门诊慢性病资格确认备案，随时申报、即时办结。

二、加强门诊慢性病医保服务管理

（一）明确专职办理。县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院及各镇街卫生院、各镇街医保服务站要严格内部管理，根据所承担的门诊慢性病资格确认备案职责设置专门窗口，明确专人负责门诊慢性病申报受理、政策答疑以及医保业务系统内信息录入等工作。

（二）健全台账管理。县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院及各镇街卫生院、各镇街医保服务站门诊慢性病申报资料要及时整理归档备查；未通过的门诊慢性病资料退还患者，并做好解释说明工作。办理的门诊慢性病汇总表等相关表格每月5日前报县医保中心居民医保科备案。

（三）加强转诊管理。参保职工到市内、市外省内门诊慢性病非即时结算定点医疗机构就诊或到省外就诊的，需到临沭县干部职工医疗服务中心、临沭县人民医院、临沭县中医医院医保经办窗口办理转诊备案手续。

（四）完善药品配备。各定点医疗机构要针对门诊慢性病患者用药需求，完善门诊慢性病药品配备，对于上级规定的100%报销的23种特定药品，各相关定点医疗机构原则上要配备齐全，方便门诊慢性病群众就医购药。

（五）规范药品用量。各门诊慢性病定点医疗机构医保医师要严格按照临床诊疗规范，合理检查，合理治疗，合理用药，严禁开具与所备案病种不相符的检查化验、治疗项目和药品。一般情况下，开具药品用量不超过一个月。根据老年人门诊慢性病特点和病情需要，长期处方量可放宽到3个月。参保人员因出差、探亲、出国等临时外出，门诊处方量超过一个月，或者处方用量超说明书用量等特殊情况的，个人可向定点医疗机构医保服务站提出申请，经审核备案后，原则上可开具1至3个月药品用量，定点医疗机构要每月汇总备查。疫情防控等特殊时期，门诊处方量根据上级有关规定执行。门诊慢性病患者取药时，定点医疗机构应在系统内查询患者既往取药记录，避免短期内多次取药、重复取药，造成医保资金流失。

（六）严格就医管理。门诊慢性病患者需持医保电子凭证、社保卡或身份证就诊，医保医师需严格按照临床诊疗规范进行规范诊治。职工医保门诊慢性病患者到县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院、县干部职工医疗服务中心等定点医疗机构就诊，已备案门诊慢性病病种所发生的医疗费用可即时结算；职工医保门诊慢性病患者到上级规定的县外市内及市外省内定点医院就诊可即时结算；居民医保门诊慢性病患者到县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院、县结防所、县精神病医院及镇街卫生院就诊，已备案门诊慢性病病种所发生的医疗费用可即时结算；“两病”资格备案患者到备案镇街卫生院、县人民医院或县中医医院就诊，所发生的“两病”医疗费用可即时结算。门诊慢性病患者到非即时结算定点医疗机构就诊的，需按照规定办理转诊手续。

三、强化门诊慢性病监督管理

（一）加强门诊慢性病业务的全过程监管。医保部门将把门诊慢性病管理工作纳入服务协议，加强对各定点医疗机构门诊慢性病业务的全过程监督管理；对门诊慢性病申请受理、资格确认、用药、检查、治疗等情况，通过随机抽查、定期不定期检查，以及医疗保险智能监控系统进行审核，对于发现的违规违法行为及时进行查处。

（二）严肃处理门诊慢性病违规行为。门诊慢性病定点医疗机构要切实做好医保医师及有关工作人员的门诊慢性病政策和业务培训，严格按门诊慢性病资格确认标准执行。对在门诊慢性病资格确认过程中，不严格执行门诊慢性病标准，甚或发生徇私舞弊、伪造病历等行为，将不符合门诊慢性病标准的患者资格确认通过的，一经发现，立即终止相关患者门诊慢性病待遇。属于医保医师责任的，根据医保医师相关规定进行严肃处理;属于定点医疗机构责任的，根据服务协议规定暂停或取消该医疗机构门诊慢性病定点资格;造成医保基金损失的，根据服务协议扣款，情节严重的，移送相关部门处理。

临沭县医疗保障局

2020年12月3日