各镇街医保经办机构，各定点医疗机构，局机关各科室，医保中心：

按照中央脱贫攻坚重大决策部署和省市县委工作要求，根据《临沂市医疗保障局关于印发2020年临沂市医保脱贫决战决胜攻坚年活动实施方案》（临医保发〔2020〕29号）要求，为确保2020年按时高质量打赢脱贫攻坚战，县医保局制定了《2020年临沭县医保脱贫决战决胜攻坚年活动实施方案》。现予以印发，请认真抓好落实。

临沭县医疗保障局

2020年4月7日

2020年临沭县医保脱贫决战决胜攻坚年活动实施方案

今年是全面建成小康社会的收官之年，也是脱贫攻坚决战决胜之年。根据《临沂市医疗保障局关于印发2020年临沂市医保脱贫决战决胜攻坚年活动实施方案》（临医保发〔2020〕29号）要求，结合我县实际，制定以下实施方案。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，认真贯彻落实习近平总书记关于统筹推进疫情防控和经济社会发展、决战决胜脱贫攻坚工作的重要讲话精神，以《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》为统领，坚持“兜底线、织密网、建机制”，筑牢基本医保、大病保险和医疗救助“三项制度”医疗保障防线，坚持问题导向、目标导向和结果导向，扎实推进医保扶贫各项工作，确保如期圆满完成医保扶贫攻坚任务，努力构建防范因病致贫返贫的长效机制。

二、工作目标

按照中央脱贫攻坚重大决策部署和省市委工作要求，坚决打赢医保脱贫攻坚战，全面完成医保扶贫收官目标任务。实现“六确保”，即：确保四类贫困人口（建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口中的重度残疾人）参保全覆盖；确保制定的医保扶贫政策能够防止人民群众因病致贫返贫；确保医保扶贫政策落到每一个贫困人口身上；确保报销和医疗救助及时兑现；确保贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、医疗商业补充保险、重特大疾病再救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”；确保脱贫不脱政策、不脱责任，防止因病致贫返贫的反复性。

三、工作措施

（一）聚焦摸清底数，确保医保扶贫对象应保尽保。将县扶贫部门明确的脱贫享受政策人员和即时帮扶人员纳入医保扶贫范围，按照国标、省标分别在系统进行身份标注，作为国家、省、市考核依据。将民政部门确定的城乡低保对象和特困人员进行分类管理，做好系统备注工作。形成具体到人、信息完备的医保扶贫对象信息库。开展精准参保专项行动，对未参保人员进行逐一核实、逐一销号，确保不漏一人，实现精准覆盖、全部参保。（责任单位：居民医保科、各镇街医保经办机构）

（二）聚焦三项制度，精准落实医保扶贫政策。一是全面落实医保扶贫对象参加居民医保财政足额代缴个人缴费部分政策。建档立卡贫困人口（含即时帮扶人员）、低保对象、特困人员参加当年度居民医保个人缴费由财政予以足额代缴。二是严格落实大病保险倾斜政策。医保扶贫对象大病保险起付线为5000元，取消封顶线。对个人负担的合规医疗费用，经基本医保报销后，5000元（含）至10万元的部分给予65%补偿，10万元（含）至30万元的部分给予75%补偿，30万元以上（含）的部分给予85%补偿，取消最高支付限额。贫困人口使用大病保险特药不设起付线，报销比例为60%，封顶线为20万元。三是强化医疗救助工作。对建档立卡贫困人口、低保对象经基本医保、大病保险报销后政策范围内医疗费用按照70%的比例给予医疗救助；对特困人员在一二级医疗机构按照100%、三级医疗机构按照70%给予医疗救助，年度最高限额均为1万元。医疗救助后，建档立卡贫困人口、低保对象剩余单次政策范围内医疗费用超过5000元以上的部分给予重特大疾病医疗救助，其中1万元（含）以下的部分按20%的比例救助，1-3万元（含）按30%的比例救助，3-5万元（含）按40%的比例救助，5万元以上的按50%的比例救助；特困人员剩余政策范围内医疗费用给予全额救助，无起付线，年度最高限额均为3万元。四是落实好再救助制度。对贫困人口一个医疗年度政策范围内住院医疗费用，经基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、医疗商业补充保险“五重保障”报销后剩余个人承担的部分，超过5000元以上的部分按照70%的比例给予再救助，年度累计救助限额2万元。五是落实好门诊慢性病政策。患有慢性病的医保扶贫对象，符合条件的，可以申请办理门诊慢性病，随时申报、即时办结、次日享受待遇；要结合贫困人口健康查体和家庭医生签约服务，对医保报销记录进行系统筛查等方式，主动为符合条件的扶贫对象办理门诊慢性病。六是严格落实疫情防控期间困难群众医疗保障政策。对疫情防控期间基本生活陷入困境的家庭及个人和农村孤寡老人、重病重残人员、重度精神障碍患者、困难儿童、留守儿童、社会散居孤儿、事实无人抚养儿童和其他重点困境儿童等特殊困难群众及时纳入临时医保扶贫范围，建立专门台账，按医保扶贫对象标准落实各项倾斜政策。（责任单位：居民医保科、各镇街医保经办机构、各定点医疗机构）

（三）聚焦动态管理，加强信息化建设。建立与扶贫部门、民政部门的信息沟通、数据共享长效机制，尤其是做好即时帮扶人员、新纳入低保对象和特困人员的信息共享，建立横向部门信息共享、纵向县镇管理服务联动的“医保扶贫综合信息管理系统”,实现医保扶贫对象实时在线变更、动态监测、及时维护，确保扶贫对象全面、及时纳入，确保新增人员及时参保、脱贫脱政策人员及时销号。（责任单位：居民医保科、各镇街医保经办机构）

（四）聚焦优化服务，提升精细化管理水平。一是全面实现县域内“三个一”服务。全面落实县域内定点医疗机构基本医保、大病保险、医疗救助一体化管理“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，出院时只需缴纳自付部分，减少群众跑腿垫资，方便群众就医报销。二是实施流程再造。针对医疗救助与医疗保险不同的结算性质和特点，优化支付结算程序，减轻贫困人口就医垫资压力和跑腿负担。三是加强门诊慢性病管理。及时将医保扶贫对象中慢性病患者纳入门诊慢性病管理，做好医保报销和药品供应保障工作。针对医保扶贫对象中失能人员、慢性病群体及60岁以上老人，通过公共卫生服务或家庭医生签约服务等线下方式，加强健康指导；通过网络、电话、掌上服务等线上手段，积极推进建立集处方流转共享、复诊检查、咨询服务、帮办代办、送药上门、线上医保支付于一体的“互联网+医药服务”模式，满足群众便捷就医购药需求。（责任单位：居民医保科、待遇保障科、各定点医药机构）

（五）聚焦医疗救助托底保障，加大财政投入力度。按照《国家医保局财政部国家卫生健康委国务院扶贫办关于坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务的指导意见》要求，2020年底前，各县区医保扶贫工作要平稳过渡到基本医保、大病保险和医疗救助三重保障框架内。为切实做好医保扶贫工作，解决困难群众医疗费用负担重的问题，避免出现因病致贫返贫，需要进一步发挥医疗救助托底保障作用。要加强与财政部门沟通，加大财政补助力度，确保医疗救助资金补助及时落实到位，同时加强与扶贫、民政、卫生健康、残联、慈善、红十字会等部门的协调沟通，拓宽医疗救助筹资渠道，优化筹资结构，更好地发挥医疗救助托底保障作用。（责任单位：规划财务科、居民医保科）

四、时间安排

（一）细化医保扶贫攻坚行动实施方案阶段（4月10日前）。结合我县医保扶贫工作实际，制定具体方案，逐项推进落实，确保医保扶贫工作有序、稳定开展，确保目标任务完成。

（二）自查自纠和落实整改阶段（4月20日前）。按照上级医保扶贫工作进度要求，结合市医保局《临沂市医保扶贫自查评估工作方案》要求，完成自查自纠和整改工作，对发现的问题建立整改台账，逐条逐项进行整改，并做好整改结果的成效评估。

（三）迎接督查考核和评估验收阶段（5月20日前）。4月20日前，将医保扶贫重点工作完成情况书面报告市医保局，迎接市医保局医保扶贫专项督查和考核评估。

（四）巩固政策和完善机制阶段（12月底前）。坚持贫困人口摘帽不摘责任、不摘政策、不摘帮扶、不摘监管，以防止返贫和新致贫为重点，持续巩固脱贫成果。

五、工作要求

（一）加强组织领导。根据习近平总书记关于统筹推进疫情防控和经济社会发展、决战决胜脱贫攻坚工作的重要讲话精神，按照省市县部署要求，为确保2020年按时高质量打赢脱贫攻坚战,全面如期完成医保扶贫目标任务，县医保局成立医保扶贫攻坚专班并实行督导责任制（见附件1），进一步加强对各镇街医保扶贫工作的督导力度。各单位、科室要把医保扶贫工作作为当前重要政治任务，抓好落实、抓出成效。

（二）加强督查考核和问题整改。积极开展自查自纠、专题督查等工作，对照《临沭县打赢医疗保障脱贫攻坚战实施方案（2019-2020年）》和《2020年临沭县医保脱贫决战决胜攻坚年活动实施方案》确定的任务目标，对照《医保扶贫和疫情防控困难群众医疗保障政策》（见附件2），认真梳理、查缺补漏，严查政策不落实、个人零缴费零自付、突破基本医保目录范围、一站式结算服务不到位、资金使用不规范、利用医保扶贫对象倾斜政策欺诈骗保等问题，深入开展医保扶贫领域腐败和作风问题专项治理，及时发现医保扶贫工作中存在的薄弱环节，加强整改，即知即改，力戒形式主义、官僚主义，确保医保扶贫成果经得起历史检验。

（三）加强医保扶贫政策宣传。要制定通俗易懂的医保扶贫宣传手册，逐人逐户发放，实现宣传全覆盖。要善于发现典型、宣传典型，运用先进典型的示范作用宣传医保扶贫成效，弘扬正能量、唱响主旋律。

（四）加强舆情处置和信访工作。要合理引导医保扶贫对象的待遇预期，加强对负面舆情的处置。积极协调解决医保扶贫对象遇到的困难和问题，做好解释和疏导工作。

 附件1 关于成立医保扶贫攻坚专班并实行督导责任制的方案.docx

 附件2 医保扶贫和疫情防控困难群众医疗保障政策一览表.docx