全县各定点医疗机构，各有关单位：

《2021年度临沭县离休干部医疗费付费总额控制方案》已经县委老干部局、县医保局、县财政局、县税务局研究通过，现予以印发，请认真贯彻执行。

临沭县委老干部局 临沭县医疗保障局

临沭县财政局 国家税务总局临沭县税务局

2021年3月29日

《2021年度临沭县离休干部医疗费付费总额控制方案》

根据临沂市人民政府《关于印发临沂市城镇基本医疗保险规定的通知》（临政发[2005]58号）和临沂市人民政府办公室《关于调整城镇基本医疗工伤生育保险有关政策的通知》（临政办发〔2014〕5号）精神，为规范离休干部医疗待遇保障，加强离休干部医疗费统筹管理，进一步提高离休干部医疗保障水平，现制定离休干部医疗费付费总额控制方案如下：

一、预付总额控制单位及时间

预付总额控制单位为县人民医院，总额预付时间为2021年度。

二、离休干部医疗费筹集与管理

（一）离休干部医疗费筹集。离休干部医疗统筹经费由县委老干部、财政、医保及税务等部门合理确定筹集标准进行筹集。离休干部医疗统筹经费实行财政专户管理，单独列账核算，专款专用。

（二）离休干部医疗费管理。由县人民医院承担全县离休干部医疗费报销管理。

三、离休干部医疗费预算收入及支出

2021年离休干部医疗费人均筹资标准与2021年参与筹资离休干部数之乘积作为预算收入。预算支出为离休干部门诊和住院统筹支出。本年度离休干部医疗费付费总额为预算收入。

四、离休干部医疗保障待遇管理

（一）落实知情告知制度。定点医疗机构向住院离休干部提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务：药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由离休干部承担全部费用时，应事先征得离休患者或其家属同意，填写《知情同意书》并签字认可。

（二）转诊转院备案。离休干部在县人民医院门诊、住院就医时，可即时结算；县人民医院慢病服务中心流传处方可即时结算。离休干部因病情需要，需转其他定点医疗机构就医时，需在县人民医院新院区或老院区指定地点办理转诊转院备案手续。转市外定点医疗机构住院治疗的，不办理转诊转院备案手续的，按有关规定执行。

（三）门诊就医管理。离体人员到定点医院就诊，接诊医生须对社保卡进行验证，子女亲属代为购药的，需另持本人身份证。门诊病历上需详实记录诊断及检查结果、使用药物及数量，离休干部需妥善保管门诊病历备查。处方开药量严格按处方管理办法相关规定执行，另有特殊规定的除外。

（四）住院就医管理。离休干部在本地定点医院就医，符合住院指征的可办理住院手续。住院医生应严格按照国家诊疗制度和医疗保险制度的有关规定，对住院的离休干部进行诊治，要合理检查、合理治疗、合理收费。出院时带药量按照相关规定执行。为切实提升我县离休干部医疗服务质量和水平，县人民医院在老院区专门设立离休干部病房，为离休干部提供优质医疗服务，保障离休干部的健康需求。

（五）加强离休干部健康管理。由县人民医院抽调人员组成家庭医生团队，为离休干部提供健康宣教、定期随访、定期体检、慢病管理指导等服务，探索利用移动医疗设备远程全天候健康监测，提供全方位健康服务。

五、离休干部医疗费管理

（一）每月结算。离休干部医疗费年度预付总额实行“按月拨付，年终统算”的方式支付。对个别其他定点医药机构发生的离休干部即时结算医疗费用，由医保经办机构审核拨付，县人民医院协助审核，一并纳入县人民医院付费总额管理。不能即时结算的，由县人民医院承担离休干部医疗费手工报销业务，相关报销费用一并纳入对县人民医院总额控制指标。

（二）年终统算。年度实际发生医疗报销费用不超过总额控制指标的，年终核算时，据实拨付县人民医院离休干部医疗费用；超过总额控制指标的，超支部分由县人民医院全部承担。对发生重大政策调整、重大疫情或突发事件以及医疗服务价格大幅调整等特殊情况，需调整总额控制指标的，在年终统算方案中予以考虑。

六、有关要求

（一）密切协作配合，强化责任分工。县委老干部局、财政局、医保局、税务等四部门要密切协作配合，做好离休干部医疗费用筹集工作。同时，县委老干部门要加强对全县离休干部的管理服务、医疗保障的协调和监督工作；财政部门要加强对离休干部医疗费统筹基金的监督管理工作；医保部门要加强对离休干部的医疗保障工作，确保离休干部医疗待遇的落实和资金合理使用。

（二）规范诊疗行为，提升服务质量。各定点医疗机构要规范诊疗行为，做到合理检查、合理用药、因病规范施治。严禁各定点医疗机构因付费总额控制指标超支，而人为降低医疗服务质量。要明码标价，合理收费，坚决杜绝“冒名顶替”“大处方”“搭车药”等违规行为，确保离休干部医药费合理使用。