各镇街人社所，各定点医药机构：

现将临沂市医疗保障局《关于转发<山东省医疗保障局关于持续强化医保基金监管工作的通知>的通知》（临医保发[2019]8号）转发给你们，请认真贯彻执行。

一、对医保基金监管工作持续保持高压态势

自2018年9月份以来，根据国家医保局等四部门联合下发的《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》（医保发[2018]78号）和市社保处下发的《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》（临社保发[2018]15号）精神，持续开展了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，医保服务行为得到进一步规范。下一步将继续把医保基金监管将作为当前和今后一个时期医保工作的首要任务和重要职责，始终保持打击欺诈骗保不能松、不能软、不能停的高压态势。

1. 做好自查自纠工作

   各镇街人社所、各定点医药机构要按照省、市医疗保障局强化医保基金监管的要求，全面梳理单位内部医保服务行为，规范医保报销流程，坚决杜绝冒名顶替、挂床住院、虚记医疗费用等违规行为。

2. 医保监督管理措施

   1、完善服务协议，进一步明确双方责任和义务。因机构改革职能划转，完善服务协议，明确各定点单位及相关责任人责任，重新签订与全县各定点医疗机构长期服务协议。与定点药店签订服务协议书，并进一步规范定点医疗机构补充服务协议，对违规行为处理标准进行量化，为开展对定点机构的监督管理提供有力保障。

   2、定期检查和不定期检查相结合，加强监管。利用计算机信息管理系统，实行动态监控，加强事中、事后监管；严格入院患者身份医护双审核制度；利用医保智能监控系统加强对定点医疗机构的医保服务行为的监督管理，每月选一规则筛查问题；每季度对全县定点医药机构轮查一次，对发现的违规行为予以通报。

   3、加强零星报销审核，防止欺诈骗保。加大手工报销材料审核力度，定期与保险公司联系，选取疑似病例协助调查落实，避免套取基金现象发生。

   4、多频次监管定点药店。加强对定点零售药店的监管频次每月至少巡查一次。

   5、适时推进全县社保卡就医应用全覆盖。根据卫健部门软件更换情况，结合2018年医保定点村居（社区）卫生室（诊所）银行POS机开户安装情况，适时推进社保卡门诊、住院即时结算。

   临沭县医疗保障局

2019年3月4日