各医保定点医疗机构 ：

根据市医保反馈DRG疑点数据，现将第二批DRG付费审核情况通报如下：

主要违规形式有：低标入院、分解住院、医疗服务不足、过度检查、串换收费等，其中脑出血、脑梗死康复患者，部分定点医疗机构主诊断的填写违反了医疗保障基金结算清单填写规范，人为干预疾病入组，导致全市数据失真，影响DRG分组及费率测算，部分患者住院超过60天，违规金额较大；部分定点机构存在分解住院，1月内为患者办理多次出入院，出入院时间仅仅间隔一天，有的甚至当天办理结算后再办理入院。

违规扣款数据，共计268例，拒付金额789458.28元。其中突出的问题是检查费用占比过高的问题，共计156例，占比58.21%，拒付金额231816.76元，涉及临沭县人民医院、临沭县临沭街道卫生院、临沭县郑山街道卫生院、临沭县大兴镇中心卫生院、临沭县金明寓医院等13家医院。其次为脑梗死后遗症及脑出血恢复期违反医保结算清单填写规范，共计59例，占比22.01%，拒付金额444854.05元，涉及临沭县人民医院、临沭县玉山镇中心卫生院、临沭县临沭街道卫生院、临沭县蛟龙镇卫生院、临沭县曹庄镇中心卫生院等13家医院。分解住院，共计21例，占比7.83%，拒付金额57930.13元，涉及临沭县人民医院、临沭县玉山镇中心卫生院等5家医院。另有尿路结石缺乏内科核心治疗、肺炎诊断依据不足、恶性肿瘤化疗及分子靶向治疗药物院外购药转嫁费用，共计31例，占比11.95%。本次违规金额从系统中直接扣除。

具体为2023年4月份、5月份，临沭县玉山镇中心卫生院138619.68元，临沭县石门镇卫生院11278.83元，临沭县人民医院169785.86元，临沭县青云镇卫生院58392.40元，临沭县青云镇白旄中心卫生院14392.64元，临沭县临沭街道卫生院198943.21元，临沭县蛟龙镇卫生院29277.73元，临沭县店头镇中心卫生院2482.30元，临沭县曹庄镇中心卫生院29927.70元，临沭县玉山镇玉山卫生院14408.00元，临沭金明寓医院22278.05元，临沭马站医院20111.82元，临沭县大兴镇中心卫生院41187.94元，临沭县郑山街道南古卫生院6214.80元，临沭县郑山街道卫生院32157.32元。（详细扣款情况见两定平台）

各定点医院要不断完善临床路径管理、医疗质量管理、合理控费、成本管控等改革配套措施，不断提升内部运营管理水平，提高医保基金使用效能。

临沭县医疗保险事业中心

2023年7月31日