各医保定点医疗机构 ：

DRG付费改革是深化医保支付方式改革的重要组成部分，是实现医疗、医保、患者三方共赢的重要举措。该项工作纳入省委深改办2022年重点改革任务、县社会体制机制改革任务，同时也是医保部门的重点工作之一。

根据市局反馈相关疑点数据，各定点机构仍然存在以下问题：违规修改主诊断，使病例由低权重组变为高权重组；未按规范要求，填写了“对当前住院没有影响的既往病”或“对本次住院资源消耗没有影响的其他诊断”，导致病例由低权重组变为高权重组；肿瘤术后患者入院接受营养支持治疗，错误选择肿瘤作为主要诊断，导致DRG入组更高权重组；将应进入ADRG中低权重DRG组的病例，通过虚增手术操作，分入ADRG中的高权重组，违规获利；填写或上传手术操作信息不规范，导致原本应该入外科组的病历入内科组。（疑点详细信息：不满足方案:不可能出现的手术；骨病及其他关节病，不伴并发症或合并症。不满足方案:未特指病原体肺炎用药+药敏试验；不满足方案:未特指病原体肺炎用药+C反应蛋白及降钙素原测定；不满足方案:未特指病原体肺炎用药+痰培养；不满足方案:未特指病原体肺炎用药+免疫学检查；不满足方案:未特指病原体肺炎用药+影像学检查；不满足方案:糖皮质激素类+C反应蛋白及降钙素原测定；不满足方案:糖皮质激素类+影像学检查；不满足方案:糖皮质激素类+免疫学检查；不满足方案:糖皮质激素类+痰培养；不满足方案:糖皮质激素类+药敏试验。）

对有明显违规的情况，违规基金将予以追回，以下为具体违规金额。

2023年2月份、3月份，临沭县玉山镇中心卫生院涉及30398.00元，临沭县石门镇卫生院19886.00元，临沭县人民医院9980.00元，临沭县青云镇卫生院16698.00元，临沭县青云镇白旄中心卫生院2706.00元，临沭县临沭街道卫生院8688.00元，临沭县蛟龙镇卫生院5588.00元，临沭县店头镇卫生院4125.00元，临沭县曹庄镇中心卫生院36044.00元，临沭惠民医院1890.00元，临沭县玉山镇玉山卫生院4551.00元。

请各定点医疗机构于5个工作日内将违规基金退回临沭县医疗保障局医保基金专户。（账号：37050182810100000585-0003开户行：中国建设银行股份有限公司临沭支行）。

下一步将重点对康复医学专业住院超过60天患者，超过往年数据、康复类、高倍率类病历开展检查。各定点医院要不断完善临床路径管理、医疗质量管理、合理控费、成本管控等改革配套措施，不断提升内部运营管理水平，提高医保基金使用效能，提升政治站位，充分认识DRG支付方式改革的重要性、必要性和紧迫性，进一步明确目标任务和质量要求，扎实做好DRG支付各项工作。

临沭县医疗保险事业中心

2023年5月8日