各定点医疗卫生机构：

临沭县人民医院患者刘某某，于2022年1月10日因外伤在临沭县人民医院住院，病历明确记载半小时前骑电车被车门撞倒，伤及头面部及腰部，属于有第三方责任人的情况，不符合医保报销政策，当时未予报销。2023年2月份，患者刘某某到县医院要求报销，医院医保办工作人员调取病历后，发现不符合报销政策，并告知徐祗永刘某某不符合报销政策。医师徐祗永仍为其开具临沂市基本医疗保险意外伤害申请/审批表，且审批表叙述与病历记录不一致，意外伤害认定存在明显差别。

根据《临沂市定点医疗机构医疗保障服务协议》第六十条（二）乙方有下列违约情形之一的，甲方可予以暂停拨付、不予支付违规费用、核减总控指标额度、中止协议等处理，对已支付的违规费用予以追回，对乙方相关责任人员进行约谈、通报；造成基金损失的，移交医疗保障行政部门依法处理：（第25款）收治外伤住院病人时，病历不真实记录受伤原因或记录不明确，造成工伤、交通事故、第三方伤害等医疗费用纳入医保支付，未按医保有关规定向甲方报审的；

第六十二条 对违反医疗服务协议有关规定和具有欺诈骗取医保基金违法违规行为的乙方医保医师等医务人员，甲方可视情节严重程度，分别给予约谈、通报批评、暂停服务资格、取消服务资格等处理，并将违法违规违约行为通报卫生健康行政部门。

现做出如下处理：

1、对临沭县人民医院医师徐祗永全县通报批评。

2、暂停临沭县人民医院徐祗永医保医师资格6个月（2023年2月17日至2023年8月18日）。

全县各定点医疗机构要以此次通报处理情况为戒，严格执行医疗保障法律法规和规章制度，认真履行定点医疗机构医疗保障服务协议，加强对有第三方责任人的病历书写，如实记录外伤患者受伤原因，杜绝欺诈骗保违规行为的发生，确保合理合规合法使用医保基金。

临沭县医疗保障局

2023年2月17日