关于对临沭县曹庄镇东萨庄村卫生室违规使用

医保基金情况的通报

各级医保定点医疗机构：

按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，结合基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议相关要求，我局根据举报线索对临沭县曹庄镇东萨庄村卫生室违规使用医保基金情况进行了查处，现将有关情况通报如下：

一、违规情况

我局根据举报人举报对东萨庄卫生室今年以来使用基金情况进行了调查，随机走访询问参保人，自付费用、报销费用基本与医保报销系统相符。经查发现存在以下问题：

1.系统显示参保人万某山于2021年3月3日在该卫生室就诊，总费用10.14元（其中个人自付3.83元，医保报销6.31元）；3月11日再次就诊，总费用18.98元（其中个人自付7.49元，医保报销11.49元）。参保人实际未曾去诊所就诊，涉及盗刷居民医保基金17.80元。

2.药品账面库存与实际库存不符，清开灵注射液（2毫升）系统341支，实际364支；硫酸庆大霉素注射液系统31支，实际112支。

3.2021年11月4日至2021年12月13日报销8493.31元，部分报销票据未按手印，部分报销票据为一人按捺手印。

二、违规处理情况

临沭县曹庄镇东萨庄村卫生室违反医疗保险相关政策及服务协议使用医保基金，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定和《临沂市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的约定，决定做出如下处理：

1.对临沭县曹庄镇东萨庄村卫生室给予全县通报批评；

2.追回临沭县曹庄镇东萨庄村卫生室违规的医保基金8511.11元，并给予违规金额的2倍，即17022.22元罚款。

3.暂停临沭县曹庄镇东萨庄村卫生室医保结算服务三个月（期限自2021年12月23日起至2022年3月22日止）。

全县各级定点医疗机构要引以为戒，切实贯彻执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，强化履行医保协议义务的认识，规范诊疗服务行为，合理使用医保基金，坚决杜绝欺诈骗保。各镇街卫生院要全面开展自查自纠，切实加强对村级卫生室医保服务管理，严格执行一般诊疗费收取、药品进销存管理和处方书写，严禁弄虚作假套取医保基金。 

                                                                                         临沭县医疗保障局

                                                                                          2021年12月22日