临沭县英盛机械有限公司“4.1”一般建筑生产安全事故调查报告

2019年4月1日16时许，临沭县英盛机械有限公司在维修车间屋顶时发生屋顶塌陷，在屋顶施工的8名农民工中6人坠落，造成1人当场死亡，5人不同程度受伤。2020年4月7日，根据临沭县人民检察院提供证据材料函，为补充调查，临沭县政府成立了由公安局、住建局、应急局、工会、纪委监委等部门和石门镇政府有关人员组成的事故调查组，并邀请县检察院派员参加。现将有关事故调查情况汇报如下：

一、事故发生单位情况

临沭县英盛机械有限公司位于临沭县石门镇前庄驻地，成立于2004年11月29日，法人代表英成言（1958年生，小学文化），占地面积23亩，主要从事机械配件生产销售；废旧金属回收；生铁、钢材批发零售；进出口贸易。现有钢结构车间3个，老式车间3个，包括铸造车间1个，打磨车间1个，包装车间1个，制芯车间1个，主要设备有中频电炉1台，射芯机8台，清砂机2台。

张计东，男，1957年生，高中文化，现住山东省临沭县大兴镇后涝枝西街，务农，无建筑施工资质。

垮塌大棚位于临沭县英盛机械有限公司厂区西南角数第三排，该大棚棚顶由钢结构分隔为多个区间，垮塌大棚位于东数第二区间。棚顶32根水泥棒做横梁，水泥棒两端无固定的放置于钢结构“y”型支架上，上铺石棉瓦，用铁丝将石棉瓦和水泥棒捆扎固定。

事故造成直接经济损失约35万元。

二、事故发生经过和事故上报情况

由于年久失修，车间顶棚漏雨。临沭县英盛机械有限公司于2019年3月27日与张计东（无建筑施工资质）签订协议，将车间修缮承包给张计东。4月1日张计东、英成言、曹允敬、林贵希、尚桂飞、苏恩礼、苏保喜、苏连英、林荣华、王兰宝、徐夫翠、苏廷新等十二人开始换屋笆和铺瓦，下午16时，张计东、苏连金在屋顶卸吊车兜里的泥，苏廷新、曹允敬、林贵希、尚桂飞、苏恩礼、苏保喜6人在屋顶干活，王兰宝负责地面吊车上料，当吊车所吊泥浆至棚顶屋脊上方，张计东、苏连金上前抓住泥浆料桶，这时，棚顶突然下陷，张计东、苏连金本能抓住料桶，屋顶苏廷新等6人跟随迅速下陷的棚顶坠落下去，造成苏廷新当场死亡，其他5人不同程度受伤。

临沭县政府接报后，立即启动有关应急预案，县委县政府领导、县府办、应急局、住建局等相关部门人员立即赶赴现场，具体负责事故处置工作，同时，县政府组成善后协调小组，对遇难者家属做好安抚工作，协调涉事公司和张计东对遇难者家属解决赔偿事宜。19时55分左右，县委办公室、县政府办公室、县应急局分别向市委办、市政府办、市应急局报告了事故情况。

三、事故原因分析情况

（一）直接原因

施工方无建筑资质，过于自信水泥棒的承重能力，在屋脊施工时，疏忽大意，使屋脊水泥棒承重断裂，由于水泥棒和石棉瓦捆绑相连，水泥棒、屋脊人员下坠所产生的重力迅速将连在石棉瓦上的水泥棒抽离垮塌，最终致该区间整个棚顶垮塌坠落，这是事故发生的直接原因。

1. 间接原因

   1、临沭县英盛机械有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产意识缺失，擅自将建设项目发包给不具备建筑施工资质的个人；

   2、临沭县英盛机械有限公司与承包单位签订专门的安全生产管理协议未约定各自的安全生产管理职责；

   3、临沭县英盛机械有限公司未对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的并督促整改，现场管理人员擅离职守；

   4、临沭县英盛机械有限公司未对外来施工人员进行必要的安全教育和培训；

   5、张计东未为员工提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

   （三）事故性质

   这是一起因企业落实安全生产主体责任不到位，企业负责人安全生产意识淡薄，企业安全管理混乱，建筑施工单位无施工资质，疏忽大意导致发生的一起一般建筑生产安全事故。

2. 事故处理建议

   1、张计东，建设项目包工头，在未取得建筑施工资质的情况下，擅自承包建设项目，在施工过程中，未为员工提供劳动防护用品，盲目施工，对事故发生负直接责任，已被公安机关采取刑事措施；

   2、英成言，临沭县英盛机械有限公司法人代表，安全生产意识缺失，落实企业主体责任不到位，履行安全生产第一责任人职责不到位，擅自将建设项目发包给不具备建筑施工资质的个人，现场安全管理不到位，事故发生时擅离职守，对事故发生负重要责任，已被公安机关采取刑事措施，建议依据《中华人民共和国安全生产法》对其处上一年收入30%罚款的行政处罚；

   3、王永才，企业生产经理，未严格落实“管生产必须管安全”的职责，对企业安全生产管理流于形式，未严格审查施工单位施工资质，对事故发生负重要责任，建议企业按照企业规定予以处罚。

   4、临沭县英盛机械有限公司，落实企业安全生产主体责任不到位，发生一起一般生产安全事故，建议依据《中华人民共和国安全生产法》对其作出20万元以上50万元以下罚款的行政处罚。

   五、事故防范建议

   针对本起事故暴露的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强建筑行业安全生产工作，提出如下防范建议：

   1、临沭县英盛机械有限公司要认真落实企业安全生产主体责任，要立即聘请第三方中介机构在全公司范围内开展一次安全生产大检查，要认真梳理存在的隐患问题，积极整改，整改完毕后报县应急局备案方可开工生产。

   2、住建部门要立即在全县范围内开展一次建筑领域安全生产大检查，要针对农村建筑包工头的特点，重点检查施工单位建筑施工资质、是否存在非法发包、承包的行为，要严厉打击非法违法建筑施工行为，该处罚的要处罚，该责令退出的要责令退出。

   3、全县各镇街、各有关部门要切实加强安全生产工作，结合近期全县企业疫情复工复产和近期开展的安全生产大检查情况，努力推动辖区及行业领域内企业安全生产主体责任落实，全面排查企业安全生产工作中存在的问题，全力推进企业整改落实，对严重违法违规行为，要坚决予以顶格处罚和曝光。

   临沭县英盛机械有限公司“4.1”一般建筑

   生产安全事故调查组

   2020年4月28日

   事故调查组成员签字：