沭卫复字〔2023〕17号 签发人：尹昌明

尊敬的邢连强委员：

您提出的《关于进入后疫情时代，加强“三高”患者健康管理的提案》已收悉，现答复如下：

2019年起，针对慢病性高发的现状，临沭县认真贯彻落实国家和省级基层卫生健康有关部署，积极探索构建慢性病管理医防融合新模式，有效推动基层服务模式转变。2021年，我县以基层慢性病管理为突破口，统筹推进基层医疗、医保和医药改革经验做法，入选《乡村医药》刊发推广。2022年，我县“三化一体蹚出‘中医药+慢性病’防治融合新路径”相关做法在中央办公厅通讯上发表。2022年以来，我县通过政府、医疗机构、患者三方共管，县、镇、村三级协同，扎实开展“三高共管 六病同防”医防融合慢性病管理工作，取得良好成效，被市委、市政府确定为2023年度新旧动能转换高质量重点工作任务，推广三高共管“临沭模式”。现将工作开展情况简要汇报如下：

一、明确责任界定，三方合力共管

一是政府定额补助经费，保障持续投入。投资180多万元集中采购281套包含血脂仪的智慧随访设备，配发到村卫生室，用于开展三高筛查和随访工作。投资160多万元采购三高共管信息系统，实现三高与公卫、家医、HIS和查体系统的互联互通，信息共享。

二是机构一体化服务免费，落实清单项目。由县政府办公室牵头印发《临沭县三高共管六病同防医防融合慢病管理工作实施方案》，与医保局联合出台工作实施细则，制定了三高患者分级一体化服务清单，明确一体化服务清单项目所需经费，在医保报销后，个人承担部分全部由医疗机构垫付，居民全免费享受一体化服务。

三是居民实行积分制，增强自我管理主动性。在三高系统中建立电子化积分，将一体化服务清单的每项内容均列入积分表，年底根据全年积分累计情况兑换群众常用的生活物品或中医保健服务，大大调动了居民主动参与健康管理的积极性。针对老年人群体，在健康评估、六病筛查完成后以及居民健康状况出现重大变化时，将结果及时反馈给居民的同时告知其子女，通过其家庭成员来共同管理居民的健康状况。

二、建立工作团队，推进三级协同

一是依托县医院MMC建设三高中心。印发“三高共管六病同防”工作实施方案，明确科室、人员、职责、人员排班、预约转诊流程、绿色通道、线上协诊和线下转诊联系人、专家支撑团队以及对三高基地和三高之家的年度培训计划等。投资300多万元采购“六病”筛查专用设备，用于开展年度筛查。投资200多万元，建设了区域心电中心，覆盖县、镇、村三级，对于因三高引起的心血管疾病起到了提前预警的作用。自6月运行以来共上传1.4万余人次，预警心电图700余人次，发现心肌梗死等危急值123人，通过心电一张网转诊的患者近700人，上传数量多次位居全国第一。对由下级转诊到县医院的三高患者，全部通过绿色通道，由三高中心指派相关人员陪同全程提供引导服务。截至目前，全县已管理三高患者6.68万人，其中高血压5.8万人，糖尿病2.46万人，高血脂0.58万人，并发症筛查2224人,向上协诊21101人次，向下协诊12383人次，组织开展三高知识培训3次，对三高基地人员进行技能培训20人次。

二是统一设计打造12处三高基地。统一设置在一楼门诊区，全部按医防融合标准化流程改造的要求进行设计改造，分为候诊室（健康宣教室、健康驿站）和诊室，更新超声设备，外派人员到三高中心进行技能培训，确保能满足三高评估及复诊的需要。辖区内的三高患者到院后先由公卫人员进行档案查询、签约信息核实，测量血压、血糖，然后候诊就医，在就诊完成后由公卫人员进行个性化健康指导、健康积分累积以及下次服务预约。截至目前，已开展健康评估6.65万人，复诊14.4万人次。

三是建设281处三高之家。依托全县193只家庭医生签约服务团队，深度融合开展工作。在开展签约时，同时进行三高筛查、已管患者健康评估、发放全年服务清单，引导患者主动参与。三高患者一体化服务清单的落实，由家医团队进行全程跟踪管理，并将一体化服务清单完成率、规范服药率、及时转诊率、转诊到位率、控制率以及知晓率和满意度纳入对团队的考核，确保既完成服务内容又要提高服务效果。

四是依托中医医共体，充分发挥中医在三高共管中的作用，把慢性病防治嵌入实体化县域中医药医共体，“规范化”运行、“智慧化”诊疗、“贴心化”服务，蹚出“中医药+慢性病”防治融合新路径。一年来，共享中药房共调配中药饮片80.21万付，共计减免447.2万元。

另外，充分发挥村级健康保健员群众知心人的作用，督促、组织、引导群众积极参与自我管理小组，通过居民、家庭和村级组织共同对三高患者进行健康管理。

三、深化“三医联动”，实现三方共赢

通过定期数据传输，加强与医保部门信息共享，全面掌握“三高”患者纳入普通门诊、门诊慢特病和“两病”门诊用药保障情况及用药情况。从数据共享情况看，全县2022年高血压患者普通门诊就诊人次为80次，占比为0.04%，门诊慢特病就诊188940人次，占比为97.1%；两病门诊用药5662人次，占比2.9%。糖尿病患者普通门诊就诊人次为37次，占比为0.03%；门诊慢特病就诊119738人次，占比为98.6%；两病门诊用药1689人，占比为1.4%。通过近一年三高共管工作的持续推进，实现多方共赢的效果初步显现。一是群众获益。通过初步测算，高血压低危患者每年享受减免530元，中危患者享受减免600元，高危患者享受减免670元左右，糖尿病高危患者享受减免600元，达标患者享受减免660元，不达标患者享受减免700元左右，高血脂达标患者享受减免580元，不达标患者享受减免660元左右，全年累计预计减免2000多万元。另外，在家医团队的全过程干预下，三高患者的规范服药率、有效控制率较去年提高近10个百分点。二是机构受益。通过对三高患者的全程管理，贴心服务，赢得了群众对机构的认可，逐步实现了群众就医找家医，初步就诊到卫生院的良性格局，全县基层就诊率达65%以上，辖区内就诊率达90%以上。三是政府得民心。通过家医团体成员走村入户、电话回访，对三高患者的全过程服务，逐步拉近了政府与群众的距离，家医团队成员成了群众的贴心人，医生朋友。在去年的全省群众满意度调查中，我县群众就医满意度比往年又有了较大进步，充分体现了群众对就医环境改善的认可。

下一步，我们将重点依托家庭医生服务团队，围绕做实做细服务清单，从筛查、复诊、治疗、管理等4个重点环节入手，保证群众能享受到持续的一体化服务。

再次感谢您对卫生健康工作的关心和支持，希望您一如既往对我们的工作提出宝贵的意见和建议。如对以上答复有什么意见，请及时反馈我们，以便我们进一步改进工作。

临沭县卫生健康局

2023年5月25日

联系科室、人员及电话：基层科韩明林6239903

抄送：县政府办公室、县政协提案委