2023年，在县委县政府的坚强领导下，在县人大的监督指导下，临沭县医疗保障局高度重视人大代表建议的办理工作，充分发挥建议在促进医疗保障领域发展中的作用，不断强化责任意识和服务意识，努力凝聚共识，上下协同联动，狠抓举措到位，切实推动建议办理工作取得新作为，圆满的完成了本年度人大建议办理工作，推进了我县医疗保障事业的积极发展。现将具体工作情况报告如下：

一、基本情况

2023年，我局共承担县十八届人大二次会议人大代表建议6件（办理2件、主办3件、协办1件）。对人大代表们所提出的建议，我局领导高度重视，认真组织分析，制定合理措施，狠抓工作落实，切实做好人大代表建议的办理工作，办复率、满意率均为100％。人大代表的建议充分、切实体现了现实生活中群众就医的难点、痛点，办理工作的落实对推动和促进医疗保障事业发展起到了十分重要的作用。

二、主要做法和体会

我局在建议的办理过程中，始终本着对代表们负责，坚持以人民为中心的原则，切实把人大代表建议办理工作作为听民生、纳民意、惠民生的重要途径，作为提升医保经办能力的有力抓手，改进工作方法，狠抓办理实效，实现人大代表建议办理和医疗保障事业的相互促进、同步提高。

（一）加强领导，健全机制，规范办理环节。

高度重视建议办理工作，压实责任，完善机制，明确分工，做到“有人管、有人抓、有人办”。一是压实责任。召开专题会议，传达人大代表建议办理工作会议精神，研究部署建议办理工作。明确由主要领导负总责、分管领导牵头抓、相关科室具体办，责任落实到具体科室、任务落实到具体人员。二是规范办理。我局明确“没有初步办理意见的，不与委员见面；没有见面或者见面不满意的，不作书面答复”。排出时间节点表，严格按照时间节点进行回复；在行文上，按照办理答复规定格式行文，由局办公室统一审核把关，做到内容紧扣主题，格式规范准确。

（二）密切沟通，深入调研，提升办理质量。

注重沟通交流，创新互动方式，深入开展调研，把建议办理从“办文”转到“办事”上来，切实提升办理质量。一是密切沟通交流。在办理过程中，我局按照“先沟通后办理”“先沟通后答复”的要求，积极组织、配合相关单位部门，切实做好建议办理工作。二是深入开展调研。为高质量、高水平做好建议的答复办理，我局组织人员深入实地调研，力求通过办理一件建议提案，解决一批类似问题，推动一项工作顺利开展。

（三）强化督办，跟踪办理，确保工作实效

针对建议办理工作任务重、情况复杂的实际，定期调度办理工作进展情况，研究解决相关具体实际难题。一是加强调度，进一步掌握整体办理情况，对未办理的建议进行催办，根据建议办理的新变化，及时提出合理化、规范化的办理要求，解决在建议办理过程中遇到的困难和问题。二是对建议办理不力的，深入研究分析原因，追究相关科室和个人的责任，责令其在规定时间内保质保量完成建议办理工作，积极作为，狠抓落实，巩固成果，确保建议办理工作取得实效。

三、主要问题处理情况

（一）第7号关于农村留守老人养老问题的建议

我县医疗保障基金属于市级统筹，医疗保障政策由市级统一制定。2022年以来省市完善了医疗救助政策，“留守老人”如果符合特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象五类特殊群体，即可享受医疗救助“一站式”结算。对于不属于以上五类人群的，因病致贫“留守老人”经民政部门认定符合条件的，也可以申请医疗救助。

（二）第33号关于开通乡镇卫生院办理慢性病申请的建议

根据临沂市医疗保障局、临沂市财政局、临沂市卫生健康委员会联合下发的《关于转发鲁医保发[2022]42号文件做好门诊慢特病基本病种规范统一工作的通知》（临医保发〔2023〕7号）的文件要求，自2023年3月1日起，全市职工、居民门诊慢特病执行统一的《山东省基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准》，《门诊慢特病基本病种目录》的制定充分考虑了各市现有病种、参保人员医疗保障需求、基金中长期支撑能力等因素，由专家遴选而成。文件对门诊慢特病基本病种列出了详细的认定标准，绝大多数病种明确要求必须经二级及以上医疗机构确诊，这是省医保局组织专家论证调整的，对门诊慢特病的认定更为严格，监督管理进一步加强。相关文件已通过协同办公下发到各镇街卫生院。

（三）第54号关于加大基层医疗机构投入力度的建议

一、基层卫生院医保政策内用药数量少，种类不全，不能满足卫生院基本常见病多发病的治疗需求问题。

1.目前我县药品集中带量采购共落地执行国家、省和城市联盟组织的10批427种药品，12批28类医用耗材。县医保局按国家新版基本医疗保险药品目录所列品种和我省过渡保留品种，要求各定点医院优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中采购和使用试点扩围中选药品；坚持凡采购必上网原则，所有药品和高值医用耗材均在山东省药械采购平台采购，切实保证参保人员使用放心。

2.《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》西药、中成药、谈判药品和中药饮片共计2967个，是基本医疗保险和生育保险基金支付药品费用的标准（医保系统导出的不同规格不同厂家药品种类有十余万种），且系统内标注了有甲乙类型，医生可按照患者病情对症选择。

下一步，县医保局将加大监管力度，加强部门联动，进一步规范药品和医用耗材采购管理，保障群众合理用药需求，进一步减轻群众医药费用负担。

二、乡镇卫生员医保资金总控金额过低，也限制了给基层居民提供的医疗服务水平和质量的问题。

因我县居民基本医保实行市级统筹，每年测算医保总额预付金额时是根据市局统一测算指标进行测算。根据近两年全市参保居民在定点医疗机构发生的联网直报统筹费用情况，综合考虑定点医疗机构各方面因素，重点考虑费用指标因素、医疗机构类别因素、协议履行因素以及医保改革政策因素。总额控制测算所需要的定点医疗机构各项数据，由市医保局提供或按照自然年度统一从医保信息系统中提取。市医保局年度分配我县可用医保基金额度内，结合我县区医保基金结算、支付等实际，科学合理地安排我县居民医保基金。大部分乡镇卫生院年总控额度都有结余，只有极个别卫生院出现超支情况。2022年后根据市局文件要求，镇街卫生院合理超支10%以内部分，由定点医疗机构承担70%，医保基金分担30%后，我县根据基金结余情况和卫生院超支占比又进行了政策倾斜，进行二次分配。倾斜后医保基金承担部分超过合理超支的35%以上。有效的促进了基层卫生院健康发展。

（四）第85号关于进一步提高村干部待遇保障，激发干事创业活力的建议

当前医疗保障待遇政策由市级统一制定，目前尚未出台相应的村干部医疗保险等保障待遇政策，若上级出台相关政策，我县将予以落实实施。

（五）第89号关于推动医疗体制改革，健全基本公共服务体系的建议

一、加强村卫生室监管

针对村卫生室医保报销政策执行不到位的问题，我们持续开展基层医疗卫生室专项整治，规范基层医疗卫生室医保报销行为。其次针对举报线索，以点带面开展全面检查整治。

二、促进分级诊疗

为促进分级诊疗，一是严格落实各级医疗机构住院报销比例；二是大力推行DRG付费改革，推进分级诊疗促进服务模式转变。当前我县除县中医医院、精神卫生院外，其余定点医疗机构全部纳入DRG支付范围。

（六）第97号关于开通乡镇卫生院职工慢性病报销业务的建议

一、职工门诊慢性病属于职工医保待遇的一个类别，有开通职工门诊慢性病需求的镇街卫生院可以提交申请书到医保局基金监管科申请开通，并签订服务协议。

二、根据临沂市医疗保障局、临沂市财政局、临沂市卫生健康委员会联合下发的《关于转发鲁医保发[2022]42号文件做好门诊慢特病基本病种规范统一工作的通知》（临医保发〔2023〕7号）的文件要求，自2023年3月1日起，全市职工、居民门诊慢特病执行统一的《山东省基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准》，《门诊慢特病基本病种目录》的制定充分考虑了各市现有病种、参保人员医疗保障需求、基金中长期支撑能力等因素，由专家遴选而成。文件对门诊慢特病基本病种列出了详细的认定标准，绝大多数病种明确要求必须经二级及以上医疗机构确诊，这是省医保局组织专家论证调整的，对门诊慢特病的认定更为严格，监督管理进一步加强。相关文件已通过协同办公下发到各镇街卫生院，可以下载查看。

目前，参保人在已实现联网结算的定点医疗机构、双通道药店发生的符合政策的门诊慢特病费用，均可以持社保卡和医保电子凭证联网结算，原则上不再接受医疗费用手工报销申请。因结算网络系统、就诊凭证等故障导致无法直接结算的，相关医疗费用可回参保地手工报销，参保地按规定为参保人员报销相关医疗费用。

四、存在的问题

总体来说，今年人大代表建议办理工作在县人大的监督指导和关心支持下，解决了一批社会聚焦、群众关切的热点、难点问题，有效推动全县医疗保障事业的积极发展，办理工作上取得了较好的办理成效。但对比全县人民对于医疗保障的期盼、对比政协委员们的相关要求，我们还有明显的差距和不足，工作上还存在着短板。

一是由于办理建议任务重，再加上一些主客观因素，在建议办理过程中，与代表见面、沟通交流不够，未能及时将办理过程中发现的问题、采取的措施、取得的阶段性成效等及时向代表们反馈。

二是就建议内容办理情况来看，乡镇卫生院慢性病业务方面，门诊慢特病的基本病种目录及认定标准的制定是省医保局充分考虑了格式现有病种、参保人员医疗保障需求、基金中长期制程能力等因素，有专家遴选而成，对慢特病的认定更为严格，监督管理进一步加强，我县的相关镇街卫生院暂不符合认定标准，绝大多数病种需经二级及以上医疗机构确诊。报销业务方面，有开通职工门诊慢性病需求的镇街卫生院可以提交申请书到医保局基金监管科申请开通，并签订服务协议，但是我县申请不多，参保人在已实现联网结算的定点医疗机构、双通道药店可以凭证联网结算，目前我县联网结算覆盖率还需要进一步的提高。

五、下步工作措施

（一）高度重视，提高认识

局党组要加强思想建设，高度重视建议办理工作，切实加强对办理工作的组织领导，将建议办理工作列入局年度工作的重要议事日程，召开专题会议安排部署，将建议逐件分解交办到股室、到人，并要求各承办股室严格按照办理时限抓紧办理答复，推动建议办理工作有组织、有计划开展。

（二）强化责任，沟通协商

各承办股室在以后的工作中要做到办前有征询、办中有沟通、办后有反馈。办前要了解代表、委员的提出建议的真实意愿，做到先沟通后办理；同时，积极采纳代表、委员的合理建议，做到有条件解决的，集中力量加快解决。涉及其他单位联合办理的建议时，各承办股室要积极主动联系办理建议相关责任部门，采取上门见面、现场查看、电话沟通等多种形式，加强与代表委员的沟通联系，深入了解建议背景，及时通报办理进展，积极宣传医保政策，虚心征询办理意见。

（三）制定机制，督办成效

建议办理工作是密切联系群众、为民排忧解难的桥梁，是改进政府部门工作、促进社会发展的纽带。要建立跟踪督导机制，由办公室定期通报办理工作进度，采取电话催办、现场督办、书面督办等方式，及时对办理有难度或有交叉的问题进行协调。同时，局主要领导逐一审核建议办理结果，主要领导、分管领导主动对接并上门见面，不断提高办理质效，为全县医疗保障事业的向上发展尽心出力，通过建议办理推进我县医疗保障工作再上新台阶。