2023年以来，县医保局在县委、县政府的坚强领导下，全面履职尽责、奋力攻坚克难、狠抓改革创新。2023年打造“沭小保”特色医保形象，举办全县首届长护险技能培训大赛、首届医保政策知识竞赛，积极争取省级长期护理保险试点，全市长期护理保险现场会在临沭召开。

一、2023年工作总结

（一）强化政策落实，健全完善多层次医疗保障体系。一是加强数据比对、精准政策宣传动员，截至10月31日，共完成基本医疗保险缴费57.53万人，征缴率达98.17%。二是优化门诊慢特病待遇认定程序，共认定1.24万人次；自6月1日起“两病”门诊用药报销比例统一由60%提高到70%。三是落实重特大疾病医疗保险和救助制度，率先在全市开展城乡因病致贫重病患者群众医疗救助工作。截止10月份医疗救助3.72万人次，救助金额1637.71万元，全年预计救助4.44万人次，预计救助金额2410.50万元。四是率先在全市实现长期护理保险全覆盖。临沭县作为全市唯一省级居民长期护理保险试点县，10月全市长期护理保险现场推进会在临沭召开。2023年长护险职工享受人数347人，待遇支出420万元；居民享受人数1042人，预计支出资金260万元。

（二）筑牢底线思维，织牢医保基金监管网。一是持续保持医保基金监管高压态势。开展“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”基金监管宣传月活动。对全县400余家定点医药机构进行实地检查全覆盖。按照市局安排开展医保基金交叉检查。2023年共追回各类违规医保基金1091.49万余元，约谈235家，通报批评限期整改20余家次，行政处罚4家。落实省审计反馈违规信息5000余条，追回违规报销费用150余万元。全面开展门诊慢特病智能监控审核，全年共审核慢病处方50.76万余条，通过占比92.77%。未通过处方中，超医保范围用药处方2.78万条，涉及金额300.44万元；频繁用药处方259条，涉及金额1.8万元。二是创新优化基金监管方式。聘请第三方机构开展医保基金稽核，并将监管费用列入县财政预算。开展职工门诊慢性病项目经办委托试点工作。选取中医院职工门诊慢特病委托经办管理项目试点，通过委托第三方实现对县中医院慢特病认定、就医、报销结算等环节的闭环管理。进一步健全完善我县医保基金安全保障机制。三是强化医保费用结算审核。成立由临床医生、药学等专业人员组成的53人医保费用结算数据及住院费用手工报销审核专家库，每月按照医保结算数量的5%进行抽审。截至目前已抽取审核6050人次。四是对DRG疑点数据进行审核，违规扣款金额944115.96元。疑点数据审核比例全市位列第3名。

（三）深化供给侧改革，减轻群众就医负担。一是推进国谈药品双通道管理。全县2家定点医院、5家定点药店共配备双通道药品196种、国谈药品167种。二是深化医保支付方式改革。大力推进按疾病诊断相关分组DRG付费工作和日间病房支付方式。5月份召开临沭县DRG付费改革经验交流活动，并聘请张家港DRG专家进行授课；开展DRG结算培训3次，有效提升我县DRG付费改革质量。三是提升药品和耗材集中采购质量。常态化落实药品和医用耗材等集采工作，实现医保基金直接结算药款4664万元，代缴其它基药部分药款金额3299.41万元，有效减轻药企负担，优化营商环境。开展种植牙专项价格治理工作，让单科种植牙跌破“万元时代”，费用控制在4400元以内，降幅超45%，减轻患者负担14.5万元。推进集采药品“三进”活动，定点卫生室覆盖率达到83.15%，定点药店覆盖率达到65%。

（四）优化经办服务，提升群众获得感幸福感。一是不断优化医保经办流程。开展业务办理日常延时、周末“不打烊”服务，为老年人、残疾人等特殊群体开辟“绿色通道”，用帮办代办“一对一”兑现医保服务“一次办”。“免审即享”生育津贴及生育医疗费用享受人数946人，报销金额776万元。二是提升医保工作站点服务能力，打造“沭小保”医保经办服务品牌。为26家医保工作站、242家医保工作点统一制作医保标识、宣传图板、宣传页、桌牌等。积极创建15家市级医疗保障服务示范点、2家全省三个100工程示范点，并首次在1家较大规模企业建立医保工作点。三是以加强“医保明白人”培养为抓手，开展医保政策“大讲堂”16期，培训1100余人次，大幅提升医保经办人员业务水平。5月份成功举办首届全县医保知识竞赛。四是开展床旁结算和诊间结算，诊间结算率已达到84.03%，床旁结算率由24.27%提高至32.96%，大大缩短了群众就医时间。五是有效化解“12345.临沭首发”群众诉求467件，提升群众医保满意度。

（五）全面信息化，提升群众就医便捷度。一是推进医保电子凭证全流程应用。医保电子凭证激活率为98.96%，较去年提高13.96%。不断优化医保电子凭证在挂号、取药、结算、取报告等全场景多流程应用，目前，医保电子凭证使用率达30.60%。二是推进医保移动支付落地实施，不断扩大医保移动支付覆盖范围，提升医保移动支付使用率，目前医保移动支付在3家试点医院医保结算占比超过10%。三是加快推进医保电子处方流转实施，全县88家定点零售药店已实现医保电子处方流转，有效化解医疗机构药品库存少、品种不足的难题，进一步满足了人民群众对便捷医保服务的需求。四是深化共性改革，扩大异地就医结算工作。不断扩大异地定点联网结算覆盖范围，1级及以上定点医疗机构全部实现普通门诊及住院跨省、省内异地就医直接结算。4家定点医疗机构实现门诊慢特病省内跨省联网即时结算。5家“双通道”药店实现省内联网结算。创新宣传方式，拓宽宣传渠道，不断提升异地就医直接联网结算率。

（六）破解宣传难题，推动医保政策宣传新实效。2023年，为破解医保政策宣传多但群众知晓度不高的问题，开展多层次、全方位、宽领域的医保政策宣传活动，增强宣传实效，提高群众满意度。一是打造“沭小保”特色医保服务形象。制作代表形象的卡通人物“沭小保”。通过制作卡通、宣传视频，印制宣传彩页，做到“线上与线下”“无声与有声”同步宣传，促进广大群众政策知晓率。“点对点”移动推送医保信息1万余条。二是创新开展医保政策“进医院 入病房 到病床”宣传活动。在各镇街医保工作站、各定点医疗机构一线科室、村卫生室设立培养“医保明白人”633人，负责医保政策宣传等工作。同时在定点医疗机构院内设置宣传栏或宣传屏，张贴或滚动播放医保政策；在每个病区设置医保政策宣传角；在病房内设置医保政策宣传卡槽，放置医保政策明白纸，精准宣传，真正打通医保政策宣传“最后一公里”。三是组建医保政策“宣讲队”。针对不同行业、不同领域、不同群体的政策需求开展现场政策宣讲，共开展医保政策宣传14场次。

二、2024年工作打算

（一）持续开展医保参保工作。一是夯实责任，加强居民医保参保考核。将居民医保征缴工作纳入对年度县对镇街绩效考核中。二是加强与民政、残联、乡村振兴、公安、教育、税务等部门联动，促进特殊人员、学生、新生儿等人员应保尽保，应参尽参。三是加强医保政策宣传，提高群众参保积极性。

（二）持续强化医保基金监管。持续规范使用医保基金的医疗服务行为和医药收费行为。一是重点加强医保定点村级卫生室的管理与规范，激发村级卫生室内生动力，做好家门口的医保服务，提升群众认可度、满意度。二是围绕医保监管的难点，联合第三方加强门诊慢病报销审核，开展康复理疗专项整治，切实维护基金安全。

（三）做好重点民生实事。持续开展我县重特大疾病医疗救助工作和长期护理保险工作。

（四）持续推动医保重点领域改革参保。持续抓好国家集采、省级集采工作；加强药品价格监测。持续深化DRG付费改革。