2022年以来，临沭县医疗保障局在省市医保局的正确指导和帮助下，坚持以人民为中心，扎实开展“学理论、悟思想、见行动、创一流”活动，以“严真细实快”工作作风，确保各项工作取得实效。

一、2022年工作开展情况

（一）深入开展“学、悟、见、创”活动。召开动员大会，制定了实施方案，建立了“学习清单”和工作任务“第一台账”，细化内部业务培训，全年组织医保系统人员业务培训13次。同时积极加强医保政策宣讲力度，开展医保政策“进机关、进企业”宣讲活动20次，提高政策知晓率。

（二）立足本职抓防控，服务全县工作大局。一是扎实做好疫情防控医疗保障工作。及时上解新冠疫苗460万元。及时拨付核酸检测费用125.67万元，抗原检测费用3.14万元。二是实施困难企业缓缴职工医保费政策。全年累计179家中小企业缓缴职工医保费162.84万元。

（三）健全保障体系，提升保障能力。一是基本医疗保险参保扩面工作完成。2022年基本医保参保人数57.69万人，参保率达到98.43%。参保扩面任务完成率110.64%，市局予以通报表扬。二是发挥医疗救助兜底保障功能。政府为低保、特困人员等特殊群体8.92万人代缴费参保2854.36万元，医疗救助3.9人次，救助金额2167.30万元。三是推进职工长期护理保险政策收益面。本年度截至目前待遇享受人数合计346人，累计基金支出合计398.59万元，较去年同比分别增加35.68%、62.25%。

（四）提质增效创品牌，推进业务创新。一是不断优化医保经办服务流程。全县建立了26个医保服务站，依托村卫生室建立了272个村级医保服务点，实现高频次医保业务就近办、一次办。参保群众零星手工报销时限由10个工作日缩短到6个工作日。二是全面开展信息化建设。全县定点药店143家、定点医疗机构26家，均已实现医保个人账户省内“一卡通行”，无卡持码结算，2022年医保电子凭证使用率达到25.49%。全县各定点医疗机构均实现住院、普通门诊省内和跨省联网直报。县人民医院、中医医院实现门诊慢特病省内联网直接结算。县人民医院积极推行“诊间支付”“床旁结算”模式。三是扎实开展医保行风建设。认真抓好行评评价反馈问题整改工作，加强窗口人员业务培训，切实实行“综合柜员”制，实现“一窗办理”。不断提高医保经办人员服务水平，统一规范窗口工作人员文明用语，热情、礼貌、耐心服务办事群众，促进工作作风转变。

（五）创新监管方法，确保基金安全。一是持续保持打击欺诈骗保行为高压态势。对村卫生室、社区卫生服务站医保基金使用管理问题全面排查整治，对全县453家定点医药机构进行全覆盖检查，追回各类违规基金近300万元。解除医保定点医疗机构服务协议20家。二是创新监管模式，破解监管难点。积极创新门诊慢性病报销监管监管方式，推进医保慢性病智能监控系统建设。8月10日，市深改委以《临沂市临沭县医保慢病控费改革“走在前”智能审核服务群众“开新局”》为题予以刊发推广。全县共审核慢病处方14.97万余条，通过占比85.48%。日均审核处方1000个，阻拦不合理就诊170个。

（六）深化医保重点领域改革，释放医保改革红利。一是实现DRG付费全覆盖。当前我县除中医医院、精神卫生中心外，其他定点医院均已实现DRG付费。截至目前共实现DRG付费15732例，付费金额6288.3万元。二是常态化开展药品耗材联合采购。2022年，已组织完成2批次省集采、2批次国采工作。三是推进国谈药品双通道管理。在全县5家特药定点药店及县人民医院、中医医院开展国谈药品“应配尽配”，共配备双通道药品167种，配备国谈药品152种。

（七）积极争取试点改革，促进医保事业发展。为加快我县医保信息化建设，缓解参保群众看病难、负担重的问题，响应市局医保信用支付工作，争取我县人民医院作为医保信用支付试点医院。

二、存在的问题

2022年我县医保工作虽然取得一定的成效，但是距离市局要求、与兄弟县区相比，还存在较大的差距和不足。主要存在的问题:一是创新动力不足，工作特色不够突出，没有可复制、可推广的经典案例。二是基金监管工作存在薄弱环节。面对57余万参保人、130余家协议两定机构和日益严峻的基金监管现实，基金稽核监管力量薄弱，没有专门的稽核机构，缺乏懂法律、懂专业的人才，执法体制机制不完善。三是经办力量相对不足。医保服务对象面广量大，参保群众和两定机构服务需求越来越高，经办事项改革任务繁重，医保经办人员力量相对不足。

三、2023年重点工作

深入贯彻党的二十大精神，根据医疗保障系统“十四五”规划，结合市县工作任务，2023年重点工作有：

1.促进医保参保工作提质增效。巩固提高参保覆盖率。

采取喜闻乐见的宣传方法，加大医保政策宣传。抓好做好新生儿参保办理的医院“一站式”告知，实现精准推送式宣传。完善覆盖全县人民的参保数据库，针对未参保人员分类施策，精准动员参保。

2.开展居民长期护理保险试点工作。为下一步全市推开居民长期护理保险工作探索规律，提供实践支撑。

3.贯彻落实药品和耗材集中带量采购工作。抓好上级药品和耗材集中带量采购政策落实督导工作。抓好结余留用政策落实。

4.落实因病致贫重症患者医疗救助政策。积极贯彻落实省市医疗救助政策，完善我县医疗救助政策，助力我县乡村振兴。

5.强化医保基金监管。一是加强定点医药机构协议管理工作。二是开展医保基金监管能力提升工程。继续推广门诊慢病智能审核系统应用，提高医保基金监管效率。三是持续开展医保基金守护等专项行动。

6.加强医保经办服务能力提升。创建省级规范化医保服务窗口。加强我局政务大厅医保窗口硬件建设。组织政策理论培训，提升经办服务能力。全面落实医疗保障经办政务服务事项清单制度，统一规范和优化医保办理流程。

临沭县医疗保障局

2023年1月28日