今年以来，县医保局在县委县政府的正确领导下，在省市医保局的正确指导和帮助下，全县医疗保障工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真落实县委、县政府的决策部署，坚持以人民为中心，完善制度体系建设，夯实医保基础工作，管好用活医保基金，为全县参保群众谋健康福祉，努力增强人民获得感、幸福感。

一、2020年工作开展情况

（一）担当履职树形象，提高政治站位

一是加强政治建设。不断提高“不忘初心 牢记使命”主题教育成果，提高政治站位，坚定理想信心，引导全局干部职工在学以致用上下功夫，切实把学习成果转化为推开工作、服务发展的强大动力。二是加强模范机关建设。坚持“三会一课”、党组理论学习中心组学习，认真开展“主题党日”等活动，对标抓好模范机关创建活动。三是落实意识形态安全责任制。及时调整意识形态工作领导小组，建议医保信息宣传工作小组，及时传递医保政策及医保动态，积极稳妥引导舆论导向，为医保工作健康发展提供良好的舆论环境。

（二）凝心聚力抗疫情，共克时艰谋发展。一是增强医保保障能力。向县医共体预付1300万元，用于新冠肺炎患者救治。将新冠肺炎治疗用药和医疗服务项目全部纳入医保支付范围，确保我县新冠肺炎省内人员医疗费用全部结算完毕。二是加强防疫物资采购力度。疫情期间为指挥部采购红外线额温仪28个，口罩1.1万个，检查手套3950副。三是全面落实减收政策。自2020年2月起，对企业职工医保单位缴费部分实行为期11个月的减收政策，预计可为1937家企业降费5185.5万元。四是实施困难企业缓缴职工医保费政策。因受疫情影响生产经营出现困难的中小企业，可缓缴职工医保费。我县已有51家经营困难中小企业申请缓缴，预计缓缴金额1092.67万元。

（三）提质增效创品牌，推进业务创新。一是医疗保障制度更加完善。及时启动职工长期护理保险，目前，我县已有6.2万人完成个人帐户圈存，失能职工递交待遇申请71人，其中评估通过49人，19人待评估。二是积极探索多种付费方式改革。全面推进按病种收付费，截至目前我县累计共执行46个病种（不含重复）1329例，为患者节约负担30.85万元。深入推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费体系省级试点工作落实落地，全力解决试点中遇到的专业技术问题。三是扎实推进药品耗材联合采购。参加国家组织第一批、第二批药品集中采购和使用，共减轻患者药品负担750.17万元。参加临沂-菏泽采购联盟，涉及药品2种、耗材6种，减轻患者药品、耗材负担110.37万元。四是努力打造医保经办服务品牌。探索建立医保便民服务站59个，实施“流程再造”，基本医疗保险、生育保险待遇手工报销申领缩短至10个工作日，办理流程数量整体压缩37.5%。推出医保电子凭证，我县104家定点医药机构全部实现医保电子凭证应用，激活率为20.43%。20家定点医疗机构实现跨省异地联网结算，2家县级医院已开通省内门诊慢性病联网直报。五是推行“智慧医保”经办模式。依托“临沂医保APP”，积极探索23个医保经办服务事项实现“网上办”“掌上办”，办理率为56.1%。在全市率先推出“互联网医院+门诊慢性病智慧药房”，可通过“线上+线下”双重模式实现慢病患者看病购药即时结算。9月22日，全市“互联网+”慢性病服务创新管理现场观摩会在临沭县召开。六是减轻贫困人口就医负担。建档立卡贫困人口等特殊群体8.85万人应保尽保，并由财政代缴个人缴费部分；按照应办尽办、有需必办的原则，集中开展贫困人口门诊慢性病资格确认核实备案，共办理贫困人口门诊慢性5.7万人次；发放医保扶贫政策明白纸7万余份，对全县面上医保行业扶贫政策落实情况进行五轮督导检查，累计抽查5000余户。七是完善“两病”用药保障机制。推动高血压、糖尿病（以下简称“两病”）备案向镇街下沉，“两病”门诊用药可报销50%，其中15种特定药物在镇街卫生院报销比例为100%。目前我县共办理“两病”2826人次。

（四）综合施策促管理，确保基金安全。一是基金运行更加平稳。我县居民参保人数为52.10万人，筹资总额为4.17亿元，分别同比增长0.5%和8.6%，支出2.14亿元，同比增长2.18%；职工医保收入2.21亿元，支出1.83亿元。医疗救助1.73万人次，救助金额为1701.37万元。医疗保险基金历年滚存结余共3.51亿元，其中，居民医保1.83亿元，职工医保1.68亿元。目前，2021年基本医疗保险征缴工作已全面启动。二是持续保持打击欺诈骗保行为高压态势。开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，通过县区交叉检查、飞行检查、不定期抽查及聘请第三方检查等多种方式，聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为等方面进行重点检查。今年以来，共检查定点医药机构129家，共扣拨定点医疗机构违规医保基金243.26万元。

二、2021年工作打算

（一）加强医保基金监管。一是深入开展打击欺诈骗保专项行动。将打击欺诈骗保作为首要任务，坚持集中整治与日常监管相结合，实现对县属定点医药机构全覆盖检查，对查实的违法违规问题，按规定严肃处理。对造成严重损失、产生恶劣影响的案件，坚决公开曝光，形成强有力的震慑。二是加强基金运行风险管控。强化内部风险防控，严防内部管理风险漏洞。落实打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法，形成全社会监督的高压态势。三是规范医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。

（二）建立医保精准扶贫常态化机制。加强医保扶贫政策落实情况督查力度，确保医保扶贫落到实处。一是加强部门沟通。加强与扶贫办沟通协调，及时对接提取脱贫享受政策人员变动数据，确保及时参保，及时享受政策。二是加强脱贫享受政策人员动态管理监督检查。继续组织人员对镇街脱贫享受政策人员门诊慢病病办理工作进行的督导检查，督导检查村村到，确保脱贫享受政策人员慢病工作落到实处。三是优化医疗救助申领流程。积极协调财政局开展医疗救助资金拨付，确保医疗救助10日内到位。

（ 三）深化医保重点领域改革。一是积极落实药品招标采购和高值医用耗材改革。认真落实上级统一部署要求，加强药品集中采购和高值医用耗材采购管理，落实好国家组织第三批药品集中采购工作。二是深化医保支付方式改革。认真落实国家、省、市部署要求，全面推进总额控制下以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，健全“结余留用、合理超支分担”激励机制。全力推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作，努力创造工作经验。

（四）着力办好惠民实事。一是进一步提高居民医疗保障水平，全力做好2021年居民基本医疗保险参保工作。二是加强医保经办管理服务。进一步提高医保经办服务的精细度、便捷度，完善各类参保人员和基金运行报表制度。加强对基层医保经办机构的督导，全面提升医保经办机构的服务能力和水平。三是抓好职工长期护理保险实施，确保患者鉴定、护理待遇支付和监管等工作顺利推进，扩大受益面。

三、“十四五”规划发展思路

坚持全民覆盖、保障适度、权责清晰、运行高效，稳步提高医疗保障统筹层次和水平。以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点，建立健全更加公平、更可持续的医疗保障制度。一是实施全民参保计划。促进和引导各类单位和符合条件的人员长期持续参保，确保居民基本医疗保险参保率达到98%以上。二是完善医疗保障制度体系建设。健全多层次医疗保障体系建设，深化医保支付方式改革，逐步提高医疗保障待遇水平，稳妥推进长期护理保险落实落地。