临沭县医疗保障局党组书记、局长高志远同志政务访谈

县政府网站：大家好，本期我们邀请的嘉宾是临沭县医疗保障局党组书记、局长高志远同志。高局长，您好，欢迎做客《政务访谈》节目。

高志远：主持人好，大家好！很高兴通过《政务访谈》这个平台与大家进行交流，在此衷心感谢社会各界长期以来给予医疗保障工作的关心、支持和帮助，也欢迎大家对医疗保障工作多提宝贵的意见和建议。

县政府网站：高局长，今年县政府把提高群众满意度作为工作的重点，医疗保障工作是重大的民生工程，始终是社会关注的热点和焦点，直接面向群众，关系群众的切实利益，工作质量直接关系到群众满意度。今年医保局在提高群众满意度方面做了哪些工作，请您给我们介绍一下？

高志远：好的。今年，县医疗保障局把提升群众医保满意度作为工作的重点，坚持以人民为中心的发展思想，从与群众利益息息相关的“急难愁盼”问题入手，认真梳理群众在医保参保缴费、结算、药品集中采购、监管工作中存在的难点、堵点问题，持续深化医疗保障制度改革，狠抓医保精细化管理，突出提升医疗保障服务水平，努力打通医保服务群众“最后一百米”，让各项便民利民措施落到实处，有效提升群众满意度。主要做法：

一是加快推进参保扩面征缴工作，确保医保基金基本盘。为实施全民参保计划，促进和引导各类单位和符合条件的人员长期持续参保，确保居民基本医疗保险参保率达到98%以上，县医保局通过采取喜闻乐见的宣传方法，进行线上、线下宣传，不断提升广大居民对医保政策的认知度、认可度，提高居民参保的积极性。截至目前，2023年全县基本医疗保险参保人数为568429人，其中，居民497661人，职工70768人。根据市局参保扩面任务要求，我县尚有7800余人参保任务。县医保局先后召开了全县医保征缴及参保扩面工作推进会3次，征缴交流座谈会2次，对未参保人员发送缴费提醒短信20000余条，电话缴费提醒2000余人次，进一步加快了参保扩面工作进度。

二是深化医保支付机制改革，提升医保基金使用效率。继续推进以DRG支付方式为主的医保费用支付改革。通过DRG付费，医疗机构诊疗行为更加规范，医保基金使用效率更加高效，对医疗机构和医保患者的管理更加精准，患者在享受高质量医疗服务的同时经济负担进一步减轻。2022年度，全县20家定点医疗机构率先在全市范围内实现了DRG付费全覆盖。2023年以来我县继续深化DRG付费改革，推进DRG付费精细化管理，开展医保结算清单数据质量提升专项行动，我县医保结算清单合格率接近99.99%，清单合格率全市排名前列。并多次召开全县DRG付费工作业务培训会议，通过走出去、请进来，线上线下结合等多种形式开展全员业务知识培训。

三是推进药品和耗材带量采购工作，减轻群众就医负担。推进集采药品进定点药店销售，在全县5家特药定点药店及县人民医院、中医医院开展国谈药品“应配尽配”，共配备双通道药品167种，配备国谈药品152种。2022年以来，已组织完成2批次省集采、2批次国采工作，药品、耗材平均降价分别超过50%、70%，累计节约费用约4001.22万元。2023年开展药品和医用耗材集采政策实施三年“回头看”活动，通过召开动员会、医疗机构自查、现场调研等方式，整理汇总各类问题4项，进一步规范我县药品耗材采购工作；执行口腔种植体及牙冠集采竞价结果，做好口腔种植价格专项治理落地执行工作，减轻患者负担。

四是高标准打造医保工作站，提升医保服务质量。按照省市局关于基层医保站点建设规范标准，在9个镇街便民服务中心、17家定点医药机构设立医保工作站，方便参保群众办理医保业务，打造亲民、便民、利民服务新标准。开展业务办理日常延时、周末“不打烊”服务，为老年人、残疾人等特殊群体开辟“绿色通道”，实现特殊群体急事急办，特事特办，用帮办代办“一对一”兑现医保服务“一次办”。截至目前，全县共有医保工作站点297个，申报全市医疗保障基层服务示范点15个。

五是提升医保信息化建设，提高群众就医便捷度。切实提升数字医保服务水平，积极推进医保电子凭证全流程和移动支付应用，让参保群众享受到快捷、高效的诊疗结算服务。目前，我县医保电子凭证激活52.07万人，激活率为90.37 %，结算率为27.41%，县内22家一级及以上定点医疗机构全部实现医保电子凭证全流程应用，2家二级定点医疗机构实现移动支付应用。稳步推进二级以上医疗机构电子处方流转落地，群众在开通门诊统筹的定点药店就能购买到所需药品。

六是积极推进居民长期护理保险工作，减轻失能人员家庭负担。成功申请开展省级居民长期护理保险试点工作。认真做好前期准备工作，确保政策出台即可实施。已对部分定点医疗机构新增长护服务类型组织评估，报市局等待审批。在开展两轮摸底入户初评的基础上，建立动态报送渠道，对新增失能人员及时统计到工作台账上，确保失能人员长期护理保险应保尽保。

七是强化医保基金监管，维护医保基金安全。召开医保基金社会监督员会议，交流经验，明确责任。今年以来检查定点医药机构219 家，行政罚款1.4 万余元。对市、县检查发现问题进行处理，追缴医保基金178万余元。开展DRG病种入组标准抽查监督，推进稽核关口前移。扎实开展“安全规范用基金 守好人民看病钱”为主题的医保基金监管集中宣传月活动，通过现场宣传、宣传车巡回宣传、悬挂宣传条幅、制作宣传展板等多种形式，依托全县456家定点医药机构全面开展宣传，保障了宣传全覆盖、无死角。

县政府网站：高局长，从您介绍的情况看，今年县医疗保障局从医保参保缴费、结算、药品集中采购、监管方面确实做了大量的工作，那目前您感觉还有哪些不足，后续将采取哪些有效措施呢？

高志远：当前我们以提升群众满意度为目标，在促进医保服务能力提升，维护医保基金安全方面取得了一定的成效，但是也存在一定的问题，主要有：一是基本医疗保险参保率有待提高。因参保群众对医保新政策、新知识了解不足，对政策了解还停留在仅报销药费的基础上，不了解慢特病、大病保险、医疗救助、长期护理保险、“临医保”等多层次的医疗保障政策；加上医保缴费连年上涨，经济下行，收入减少等因素影响，导致灵活就业人员、部分居民参保缴费意愿不足，参保率比往年有所下降，征缴压力较大。二是DRG支付方式改革精细化管理有待加强。各医院之间实际付费质量差距较大，主要表现在：部分医院对于《医疗保障基金结算清单填写规范》的要求研究不到位、缺乏对病案首页和医保结算清单的质控审核、存在低编高套嫌疑等，影响了入组率，不利于全县DRG实际付费的高质量发展。

下步打算：一是改进医保政策宣传方式。制作参保群众“喜闻乐见”的小视频或宣传材料，通过“医保政策进万家”“医保大讲堂”等活动进行广泛宣传，确保医保政策宣传落到实处，切实提升参保群众满意。

二是改进移动支付等信息化建设的便捷性。为持续推进定点医疗机构移动支付工作，建议上级部门改进系统应用功能，减少人脸识别、身份认证等繁琐环节，提升系统支付反应速度，节约就诊医生及患者时间。

三是强化医保基金监管。围绕康复理疗、慢特病购药、DRG病种高套等重点项目加强监管稽核，建议加强智能监控系统的应用，利用智能监控大数据对病案首页和医保结算清单加强质控审核，加强异常情况分析预警。

四是开展召开全县DRG付费交流会。提高DRG精细化管理水平，促进医保支付方式向纵深发展。